尊敬的xx老师：
我是x级学生(姓名)，学号 ，因(事由)需请假，离校时间x年x月x日点分，预计返校时间 年 月x日 点，离校期间联系方式 。本人已接受主任的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
xx年xx月xx日
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