兹因遗失位于_____________区_____________路___________________不动产权证书(号码为：________________)如有隐瞒欺骗，本人愿负一切责任，特此具结。
附：_________________登报遗失公告。
具结人(单位)签章：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
________________
签名确系当事人当面签订。
经办人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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