我是________________学院________________学院(系)___________________班学生________________，现已毕业。经慎重考虑，我自愿将户口迁往___________________落户。
户口迁出后再出现留______问题，我自愿放弃户口留______，并自己承担由此产生的一切后果。
特此保证。
身份证号_________________联系电话___________________
保证人：_________________
_______________年___________月___________日
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