申诉人:_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址(如是刑事案件申诉人在押的,还应写明现押处所;要是被告人的辩护人、亲属、其他公民申诉的,应写明申诉人姓名、职业、同被告人关系,并加一段介绍被告人个人基本情况)
对方当事人:_________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址
申诉人_______________因_______________一案,
不服_____________人民法院于19__________年_____月_____日__________字第__________号刑(民)事判决,提出申诉
申诉的理由和请求如下:_________________
此致
_____________人民法院
申诉人:_________________(签名盖章)
__________年_____月_____日
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