仲裁委员会：
你委受理 与我(单位)的( )争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
1、姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 联系电话 职务 与委托人的关系：
2、姓名 性别 民族 出生年月 工作单位 联系电话 职务 与委托人的关系：
委托事项和权限为下列第 项：
一、一般代理(代为参加仲裁、代签仲裁文书)。
二、特别授权代理(代为参加仲裁、代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等)。
三、代理权限为：
委托人： (签名或盖章)
受委托人： (签名或盖章)
年 月 日
附注：1、本委托书一式两份，一份提交给仲裁委员会，一份交受委托人。 2、委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，
提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
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