委托人：____________________
性别：____________________
出生日期：____________________
________年_______月_______日
现住址：____________________
身份证号：____________________
受托人:____________________
性别：____________________
出生日期：____________________
________年_______月_______日
现住址：____________________
身份证号：____________________
委托人在 ________年_______月_______日借给__________一笔款项，款项金额(__________元)，由于委托人常年在外，对于追讨这笔账款存在现实困难，现委托__________为代理人，以委托人__________的名义要回这笔款项，由要账引起的一切法律责任由__________承担。结款时委托人与受托人应同时在场。
受托人有偿代理委托人，代理费用支付方式为
1、一次性先行支付__________元
2、要回款项后提成，提成金额为所要款项的__________%。另受托人无转委托权。
委托期限为： ________年_______月_______日起至 ________年_______月_______日。受托人在委托范围内办理的所有相关手续委托人都予以承认并自愿承担相关法律责任。
委托人：___________________
________年_______月_______日
附：1、委托人身份证明复印件转账委托书
2、受委托人身份证明复印件
3、借据复印件或借款合同复印件