兰州银行陇西支行：
我向贵行申请个人贷款_ 万元。贷款用途为：____________ __。
该贷款抵押物为：1、位于____ __________ (个人住房)(商用房)(商住两用房)(工业用房)( 房)及土地使用权。
2、__________________ 本人特此声明：
一、此贷款用途符合国家法律、法规及有关规定，承诺贷款不以任何形式流入证券市场、期货市场和用于股本权益性投资、房地产项目开发;不将贷款挪作他用;不用于借贷牟取非法收入;以及用于其他国家法律、法规明确规定不得经营的项目。
二、本人提供的所有资料均真实有效，其贷款为自己的真实意愿。如有虚假愿承担由此引起的全部后果和责任。
三、本人保证按合同规定期归还此笔贷款本息，并主动协助办理抵押物登记手续，如因抵押财产发生贬值或其他原因不能归还此笔贷款，我愿意本人全部财产进行清偿，并承担相应产生的一切法律责任。
声明及保证人(签字)：
(右手食指印模)
年 月 日
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