委托单位名称：
法定代表人：
受委托人：
现委托在我与一案中，作我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
1、代为立案。
2、参与诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求。
3、代为调解、和解。
4、代收法律文书。
委托单位（盖章）
年 月 日
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