使用单位(盖章) ：
设备名称 研制负责人 立项时间 单价(元) 资金账号 名称 规格型号 数量 联系电话 完成时间 数 量
使用方向 单价 总价
是否已报账
报账时间
仪器设备构成 (可加附页)
合计总价：
1. 自制仪器设备外观是否完好
2. 主机及配件数量是否与目标责任书相符
3. 自制仪器设备是否能够正常运行
4. 技术指标是否与目标责任书相符 验收意见
5. 技术指标稳定性是否符合要求 验收结论：
验收证明人：
项目负责人意见：
使用单位负责人意见：
签名： 年 月 日
签名： 年 月 日
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