委托人: 年龄: 身份证号:
住址及联系方式:
受委托人姓名: 工作单位:
身份证号:
现委托上述受委托人作为我方委托代理人参与一案处理工作。
代理人: 的代理事项及权限为:
委托人:(签名或盖章)
被委托人:(签名或盖章)
20xx年X月X日
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