X人力资源和社会保障局：
关于 _工伤认定一案，依照法律规定，特委托_ (性别__，年龄__，工作单位，住址，联系电话)为我方的代理人。
委托代理权限如下(以画圈或打钩方式确认代理权限)：
1、提交工伤认定申请材料;
2、签收相关法律文书;
3、办理其他各项相关事宜。
代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。
委托人： (印章) 受委托人： (签名或盖章)
年 月 日
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