科别 学历 XX XX 姓名 XXX 职称 护士 N1 XX XX XX XX XX XX / 执业证号 （查执业编号后填写） 拟申请能级 理论考试平均分 科内岗前培训考核 操作考试平均分 其 他 申报 条件 每月绩效考核分数 8月 9月 10月 11月 12月 科室对其工作 表现、工作能 护士长签名： 力鉴定 意见 意见：同意评定为 N1 能级护士 科室主任、护士长签名： 日期： 护士分层级管意见：同意评定为 能级护士 理领导小组意 见 日期：
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