热力机械工作票

热力机械工作票

单位（部门）：

编号：

⒈ 工作负责人（监护人）:

班组：

附页 张

2.工作班人员（不包括工作负责人）：共 人

3.工作任务：

工作地点及设备双重名称工作内容⒋ 计划工作期限：

年

月

日

时

分开始

年

月

日

时

分完结

5.安全措施（必要时可附图说明）

（1）应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置“禁止合闸，有人工作”警告牌：已执行(2)应关闭下列截门、挡板（闸板），并挂“禁止操作，有人工作”警告牌：（3）应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容器内余汽、水、油、灰、烟排放尽，并将温度降至规程规定值：（4）应将下列截门停电、加锁，并挂“禁止操作，有人工作”警告牌：（5）其他安全措施：5.4 补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）：已执行工作票签发人：签发日期：

年月日时分

6. 收到工作票时间：年月

日时分

值班负责人签字：工作负责人签字：

批准工作结束时间：年

月日

时分值长：7. 确认本工作票1-6项 许可工作时间：自

年月

日

时至

年

月

日

时

工作许可人签字：

工作负责人签字：

8.工作负责人变更：自年

月日

时分原工作负责人离去，变更担任工作负责人。

工作票签发人签字：

工作许可人签字：9. 工作票延期：有效期延长到

年

月

日

时

分。

值长签字：

工作许可人签字：

工作负责人签字：

10.检修设备需试运（工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运）

允许试运时间工作许可人工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分11.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作。

允许恢复工作时间工作许可人工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分12. 工作终结：工全部工作于

年

月

日

时

分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作

人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签字： 工作许可人签字：

13.备注：

（1）指定专职监护人： 负责监护 （地点及具体工作）

（2）其他事项

工作

具体工作）