不安全事件、事故案例汇编
（20**年5月～20**年5月）
河南****铝业有限公司
安全教育部
前 言
公司自成立以来，经历了基建安装、焙烧启动、经营管理三个发展阶段，历史两年多时间。在这两年多时间内，先后发生了人身烧、烫伤和设备损坏等不安全事件、事故近百起，不同的时期，有着不同的事故高发期；特别是从2003年入夏以后，由于设计与安装存在的缺陷在生产实践中逐步暴露，加上大部分员工刚刚从事冶金行业，业务技能还相对低下，致使电解槽漏槽事故时有发生，给我公司安全生产带来了巨大的政治影响和经济损失。
20**年5月18日，我公司又发生了有史以来第一起责任性重大设备事故；为了认真吸取这起事故教训，公司决定开展为期一个月的整顿工作，为了配合这次整顿工作的顺利开展，本着为安全教育和安全活动服务，使员工能从以往的事故案例中吸取有益的教训，在以后的工作中能分析判断出危险点在那里，应如何防范，从而提高预防事故的能力。安全教育部收集整理了公司近两年来所发生的不安全事件、事故案例进行汇编，希望能给全体员工再次敲响一次安全警钟。由于时间紧促，本汇编没有进行详细分类，只是按照时间先后顺序进行了整理，可能会出现一些纰漏，还望各位员工提出宝贵意见。
安全教育部
20**年5月22日
（一）天车小钩坠地事件
20**年5月24日，电解车间二段一班天车工在挂极工作结束后，在操作不熟练的情况下，联动操作小钩上升与大车行走，且注意力不集中，在大车行走时忘记了小钩上升，致使小钩升至最高处拉断钢丝绳而落下。
（二）公司东大门倒塌砸伤人事故
20**年5月24日上午9:20省建二公司双排小货车行至东大门处，让省建六公司施工队中乔自军帮忙开门时，大门因上下门轴焊口断裂而突然倒塌，乔自军被砸伤。
（三）天车驾驶室与阳极碳导体运输车上阳极导杆相撞事件
20**年5月27日凌晨1:20，电解车间二段二班天车工驾驶天车由东向西返回停车位置，行至二、四工段之间通道处，与由北向南驶入的阳极碳块运输车（六冶二处宋聚强驾驶的东风车）所拉阳极导杆相撞，阳极碳块挂落在地损坏。
（四）省建二公司小车撞伤张尚和事故
20**年6月5日晚23:00左右，省建二公司本田小轿车在厂区一平台由西向东行驶在铸造车间北面的水泥路上，由于车速太快，撞伤了正在水泥路上义务清扫卫生的餐厅师傅张尚和。
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（五）供电车间#3整流柜爆炸事故
6月11日11时48分，供电车间在进行#3机组整流柜空载变比试验时，由于检查人员没有发现
#3
整流柜上部施工单位遗留下的数十根铁质螺杆。当调压升至500V时，B、A柜相继发生短路、爆炸，
造成测量人员三人受伤，柜体着火，机组迫停运的事故发生。
（六）供电车间整流循环水中断，#1、#2整流机组停运事故
20**年6月13日7:20，天松安装公司在未经调度、值班员允许的情况下，私自开工，断开了#1～
#4
整流所循环冷水泵热工控制回路，使运行泵跳闸，备用泵不能启用，供电#1、#2整流柜冷却水中断
35分钟之久，机组因桥臂过热报警而被迫停运。
（七）#5空压机电机定子绝缘受损事件
6月17日，#5空压机在整流输入电源接触不良而引起电流几乎失励情况下，保护拒动，远控和就地分闸失灵，主开关未能跳开，造成#5空压机电机过流冒烟，定子线圈外包绝缘因过热而发黄，电机寿命下降。
原因分析：
1、此次事件主要是由于5#空压机电机在几乎失励的情况下，为了维持原转速不变，需从系统吸收大量无功 从而导致定子电流增大，超过额定值，同时由于失励保护拒动、就地、远控分闸失灵，延长了过流时间，引起电机过热、冒烟。
2、对于电机低励原因：提供硅整流的三相动力电源C相上外接有临时电源，其端子压接较松，端子接触不良，电压输入不稳，整流受到影响，形成低励。
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3、对保护拒动的原因：该空压机开关控制电源小开关ZKK在断开位置，当推上该小开关时，空压机自动跳闸停运。
4、临时电源的引接是引起5#空压机低励的主导因素；主开关控制电源的失去是扩大事故的原因。
经验教训：
1、规范公司属各单位及各施工单位。临时电源的引接，临时电源必须接到专用检修箱上，严禁从各配电室（柜）负荷开关或端子上引接。
2、对各重要设备控制电源开关，进行排查校核，容量达不到要求一律更换。
3、重要设备或线路保护电源不能与控制回路电源共用一个控制开关。
4、重要设备的值班人员应能够进入相应的配电室，掌握紧急打跳开关的有关知识和方法，以便缩短事故处理的时间，减小事故的危害。
（八）232＃电解槽漏槽事故
6月20日上午，该槽处于通电焙烧后期，对该槽进行了点动活动阳极。到中午13：30左右，该槽即出现了严重的偏流，出铝端槽温极低，不具备启动条件。14：30往＃232槽灌入4.5T电解质启动该槽。到下午18：00时，偏流情况趋向好转，但A1阳极组仍不工作。在20：20左右，将B7、B8、B9三组阳极单独上抬了约20mm。在23：50，该槽发生底漏，漏炉部位在B16阴极碳块钢棒窗口下沿，由于缺乏经验，该槽漏炉没有堵住。
原因分析：
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1、间接原因：在电解槽启动前由于阳极电流偏流严重，致使槽内温度分布差异很大，槽内衬产生的热应力不均衡，在热应力释放的过程中，必然导致没有完全焦化的扎固伸腿产生裂缝，另外挥发份释放过快。
2、直接原因：由于灌入的电解质仅4.5T，且没有对阳极电流偏流情况进行有效纠正，致使槽况一直恶化，B7、B8处槽温局部过高，高温电解质很容易顺着扎固伸腿的裂缝向下渗透，而人造伸腿下是耐火浇注料根本不能低抗高温熔融电解质的浸蚀。电解质极易穿透浇注料到达钢棒窗口形成漏炉。
经验教训：
1、在电解槽的焙启动过程中，无论何时出现阳极电流偏流，都需积极、主动、快速地预以纠正。
2、操作工必须加强责任心，勤巡视，勤查看，决不能视而不见，任槽况恶化下去。
（九）铸造车间真空抬包溅电解质烫伤人事故
20**年7月1日19：00左右，铸造车间出铝班在无计量器的情况下，抽取电解质溶液过多，在向启动槽里灌入时，出铝口端盖卡具刚打开时，电解质随气流喷出，烫伤二人。
（十）#212电解槽漏槽事故
在20**年7月4日，#212槽在启动前存在局部偏流过大的情况下进行启动，违反了启动规程，灌入不足4吨电解质，使原有偏流槽况进一步恶化，在如此危险的槽况下，又疏于技术管理和维护管理，最终导致了该槽由于底漏而被近停炉。
原因分析：
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1、间接原因：300KA的槽子由于电流大，在启动时的高压下必然在单位时间内产生较多的热量，而该台电解槽的启动采取的是不经点抬直接灌入电解质启动的方法。事物皆具有两面性，这种办法在避免了点抬期阳极偏流的同时，也由于短时间内槽压升幅过快造成对槽内衬扎固碳缝的强烈热冲击，由于扎固碳缝还没有完全焦化，这种情况极易引起人造伸腿产生裂缝，导致高温电解质顺着裂缝浸渗到阴极碳块层以下，而边部伸腿下的耐火浇注料很难抵抗电解质熔液的浸蚀，造成电解槽发生底漏。
2、直接原因：通过查盾记录，知道槽子在焙烧前的启动期不存在B4、B5、B6处阴极电流过大的偏流槽况，在该种不良槽况没有得到有效纠正的情况下强行启动该槽，更为雪上加霜的情况是灌了不足4吨的电解质，使阳极不能充分抬起，在部分阳极底掌下焦粒不能充分浮起，和电解质混在一起粘连在阳极底掌下，增大该处电阻值，使原有的偏流槽况恶化。在如此危险的槽况下又疏于技术管理和维护管理，最终酿成了该槽由于底漏而被迫停炉。
经验教训：
1、在启动电解槽前一定要详细相看是否具备启动条件，不具备条件的不能强行启动，如违规启动，轻则缩短槽内衬寿命，重则造成漏炉，被迫停槽。
2、采用中缝、间缝不装炉料，不经点抬直接灌电解质启动时，一定要把电解质的量灌够，最好维持10T以上。
3、启动后24小时的危险期内，操作工一定要有责任心，技术人员一定要详细掌握槽况，正确应对槽况的各种变化。协同努力，保证电解槽的正常运行。
（十一）铸造车间真空抬包溅铝烫伤人事故
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20**年7月11日铸造车间向#110槽灌铝时，出铝班在抬包出铝口烘烤不充分的情况下，抽取铝液过满，在打开出铝口盖子的过程中，稆液喷出，出铝班一操作工躲避不及烫伤右脚后跟。
（十二）#3整流机组跳闸事故
20**年7月12日18：39，#整流机组在14档系列电解270KA的运行情况下，“整流柜水压低”信号报警，#3整流机组跳闸，检查发现冷水泵控制回路保险熔断，冷水泵跳闸停运，立即更换保险，18：55#3整流柜恢复正常运行。
（十三）铸造车间#2混合炉满铝事件
20**年7月14日14：00左右，铸造车间炉前工向#2混合炉灌铝时，工作责任心不强，事先没有检查炉内铝液的存量多少，导致#2炉铝液从扒渣口流出，引起水泥地面发生炸裂。
（十四）打捞脱落阳极碳块电解质溅出烫伤一人事故
20**年7月22日16：10，电解车间一工段运行一班在打捞#116槽脱落的A5阳极碳块时，冒险作业，违法操作规程且安全措施组织不到位，在处理过程中，残极夹具口滑动，一侧吊起的A5阳极碳块重新落入电解槽中，溅起的电解质将参与打捞的段长助理张冰小腿前部烧伤。
（十五）#211槽短路口绝绝缘套管烧粘系列停电事故
20**年7月20日16：50分，#211槽通电焙烧，调度通知降电流短路口作业人员全部到位，16点58分电流降为零，技测班人员对#211槽进行绝缘测量，测出中间小立柱母线短路口绝缘不合格。检查发现短路口螺栓绝缘套管烧粘在立柱母线螺栓孔内，只好用钎子将其一点一点打出，延误了启动时间，使系列停电1小时之久。
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（十六）电解车间天车工吊热残极撞人事故
20**年8月1日17：30左右，电解车间南厂房天车在吊运换下的热极过程中，由于违章操作（车速快）且紧急情况下制动措施不当，将一正在作记录的技测工撞伤，幸亏该技测工戴着口罩及安全帽，才避免了一起后果严重的人身伤害事故。
（十七）电解车间普通天车着火事件
20**年8月4日2：00左右，电解二车间一普通天车由于电阻箱引接线不能适应电解高温环境，且接线没按要求压接，导致电阻箱引接线绝缘烧坏引发短路着火。
（十八）主排烟风机轴承两次烧毁事件
20**年8月3日、8月9日，氧化铝贮运车间由于主排烟风机，电机轴承选型错误，导致两次烧毁，但同时暴露出值班人员业务素质及责任心较差。
（十九）#405槽出铝后电压异常的未遂事故
20**年8月18日，电解二车间#405槽在出铝时由于阳极下限开关烧坏，在出铝过程中阳极不能下降，导致电压升高，在处理过程中，因操作人员处理不当，突发效应，使电压剧增至V左右。幸亏计算站人员处理及时得当，没有造成母线短路口绝缘击穿和炉帮烧坏、冲垮母线的重大事故发生。
原因分析：
此次事件，主要原因在于出铝时阳极母线下限位开关，在高温环境下被烧坏，串联于阳极下降控制回路的常闭接点烧断，使阳极下降不能实现。随着出铝的进行，电解质液面下降，极距增大，槽电
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压升高；在处理过程中，突发效应，槽电压与效应电压叠加，导致＃405槽电压剧增至V左右，险象环生。
防范措施：
1、对现有电解槽的母线限位开关，特别是距电解槽壳面近的下限开关，建议进行改进，在大面未封或在该处换极时，应注意加以保护及加强检查。
2、加强人员对相关知识的培训，电解工进行槽控箱知识培训，计算站人员增强对电解槽运行知识的了解。
3、重要操作（如出铝）进行标准化作业，确定班长或作业组长监护，按规定程序执行。
4、班长、工段长等骨干人员应具备一定的异常情况处理能力，在情况危急时，采取紧急措施，以防事故的发生。
（二十）8.23摩托车交通事故
20**的8月23日23：45左右，二电厂保卫部一员工酒后驾驶摩托车（车上搭乘两人），在我公司#1氧化铝仓库东北角大路上，将公司搭乘摩托车回家的铸造车间员工曹润红撞伤。
（二十一）电解槽阳极母线三次损伤事故
20**年8月24日、8月27日、8月29日电解车间#224槽，#114槽、#230槽分别出现阳极导杆与阳极大母线，接触不良而打火损烧阳极母线及导杆的现象，三起事故的发生，除与阳极导杆本身有划痕等因素有关，更重要的是反映出车间人员换极作业时不认真检查、不吸取教训、采取措施不力
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及管理维护的工作跟不上，导致事故的重复发生。
（二十二）332#槽未装软连接而通电的事故
20**年8月26日，三工段未台槽332#做通电焙烧准备，由于332#属末台槽，分流器已提前焊接好。班长在连接程序不清的情况下不汇报、不请示，私自便套用其他铝厂大母线与导杆模糊连接的方法，误认为采取焊接分流器的分流方法，就不需安装软连接，严重违反启动操作规程。8月27日6：05分， 在332#未装软连接便通电焙烧，致使多个小盒卡具发红打火，险些造成重大事故.后在陈统一指挥下，及时组织人力、物力进行处理，避免了一起重大事故发生。
防范措施：
尽管此次事件因及时处理未造成重大损失，但暴露了电解槽启动过程中没有严格执行焙烧技术管理规定，部分骨干及领导没有真正理解我厂电解槽启动方法，出现了违规操作，同时，电解槽通电操作票没有得以真正贯彻执行。在电解槽启动过程中要采取以下措施：
1、进一步加强启动业务培训。
2、重要操作执行逐级请示、汇报制度。
3、严格按照电解槽通电操作票执行。
（二十三）贮净车间沸腾床故障造成三、四工段电解槽断料的事故
20**年9月8日，由于贮净车间超浓相系统中的配料箱沸腾床压板螺丝未上紧，氧化铝粉从压板缝隙中进入配料箱气室使配料箱不能正常工作，造成三、四工段电解槽普遍缺料，效应频繁发生，三、
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四工段累计效应次数高达110次，槽温普遍升高，使已经形成的炉帮损坏，给公司造成直接损失近三十万元。
（二十四）九冶二处叉车运输炭块致人轻的事故
20**年 9月19日16：30左右，九冶二处拖拉机驾驶员曹旺在电解车间一工段运输新极过程中，将在#126槽进行熄效应作业的郭涛撞倒，在刹车后，碳块从该车叉子上滑下，砸在郭涛脚上，造成该员工两小腿及脚部受伤，经二电职工医院初步诊断，该员工左脚大拇指骨折。
（二十五）铸造车间重复发生铸造机液压传动轴挤伤人的事故
20**年9月22日19点20分左右，铸造车间运行二班员工在处理三号铸造机卡锭时，将脚踩在铸造机液压传动轴上，造成右脚面压伤。在此之前7月29日该车间员工在处理同台铸造机卡锭时，亦发生了液压传动轴压伤脚的事件。这两起人身伤害事件的重复发生，说明该车间忽视安全工作，对以往发生的不安全事件不能认真总结，吸取教训，没有及时采取有效措施进行整改，导致类似事故的重复发生。
（二十六）严重违章作业造成人员烧伤事故
20**年9月22日，电解车间一工段#113槽看槽人张国权由于安全意识不强，严重违章作业，不规范加料。同时劳保用品没有按规定穿戴齐全，没有戴安全帽和防护面罩且挽着袖子，脖子钮扣没有扣好，造成火焰窜出时多处烧伤。
（二十七）10.4触电事故
20**年10月4日19：50左右，电解二车间二工段天车电源接线端口滑线绝缘外壳挂裂，新乡厂
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家技术人员任国胜对损坏的天车滑线进行更换时，天车检修班监护人员对天车滑线线路系统不熟悉，安全措施不到位，未按照规定办理工作票进行检修工作；电解四工段多功能机组在吊运抬包进行出铝作业时，由东向西行驶到#2通廊处，通过天车滑线集电器（滑托）把2工段加料段和4工段控制段之间的天车滑线隔离断口接通，致使检修中的2工段滑线重新带电，造成正在工作的任国胜触电。
防范措施：
1、各单位必须严格按照《两票管理规定》的要求，办理工作票、操作票，坚决杜绝无票作业。
2、各单位抓紧一切时间，对员工进行专业知识的培训，提高人员业务素质，使职工尽快达到‘三熟三能’。避免因不熟悉系统而发生类似事故。
（二十八）10.4酒后驾车摔伤的事故
20**年10月4日，铸造车间炉前工宋朋飞、电解二车间出铝工周文举下白班后一起到水寨镇一饭店喝酒，19：00左右，俩人酒后驾驶摩托车摔倒，不同程度受伤。
（二十九）10·7系列停电事故
20**年10月7日23点44分，由于#4铸造变高压侧10KV母线因老鼠的爬入而引发三相短路，使10KV中心配电压降低，接于其上的#1所用变负荷整流机组内冷水泵电压降低，控制回路接触器接点断开造成冷水泵停运，低水压保护动作，六台整流机组因低水压保护动作而跳闸。造成系列停电将近两个小时。
(三十) #202KA23阴极钢棒渗铝的事故
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20**年10月9日6：00左右，电解二车间202#槽KA23南阴极钢棒发红严重，钢棒周围发生渗铝现象。经过车间组织人员用冷水浇发红钢棒，随后用冷风强制降温，同时加工A9、A8、A10大面并加一些CaF2等有效措施进行处理，渗铝现象得到控制。
防范措施：
对于电解槽稳定运行，尤其是异常槽的运行，要重点加以维护、管理，为此要求：
1.对每台槽炉帮的形成情况，在运行中有计划、有目的的进行探测、摸底，并做好记录加以分类。对形成炉帮并朝向良性发展的电解槽，要继续按照管理要求保持各项技术参数。对形成不好的要加强维护治理，及时调整运行参数，以使其步入良性发展，形成规整炉帮。
2.各工段测温仪要配到位，以在运行中随时掌握电解槽温度分布情况，尤其是各工段应对本工段病槽建立病槽专项记录，做到重点维护巡视，有计划有目的的加强温度及各项技术参数的检测，做到心中有数，使槽子朝向经济、稳定的方向发展。
3.对病槽作好事故预想，并配备充足的防漏、堵漏的物资，坚决防止重大、特大事故的发生，尽早将预防工作做到前面，将事故消灭在萌芽状态。
4、应认真对事件作以分析，就如何加强人员责任心，对预发事故做到提前发现、及时处理展开讨论，以真正创造一个安全、稳定的生产局面。
（三十一）物业管理部组织施工挖断Ⅰ电铝线、Ⅱ电铝线保护通讯光缆的事件
20**年 10月26日物业管理部在绿化组组织施工人员在220KV变电站西侧围栏内挖土施工时，未与对施工区域所熟悉情况的车间联系、未履行有关工作票手续，对地下埋设的光缆等情况不了解的
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情况下，盲目施工，使埋于地下的我厂两条220KV线路I电铝线、II电铝线保护通讯光缆被拖拉机犁断，使公司对外通讯及I电铝线、II电铝线保护传输信号中断，保护被迫退出8个小时之久，严重威胁了我厂系列供电的安全稳定。
防范措施：
1． 一切施工行为必须由职能部门批准后，方可办理开工手续，并经施工区域所在车间主任批准以后，履行相关手续（工作票）做好安全措施后方可开工。
2． 施工必须保证不损坏电缆、管网设施，不影响设备安全运行。
3． 施工车辆一律不得进入车间，进行地面挖掘任务时，能由人工进行的尽量人工挖掘，不得使用有碍于生产系统安全的大型施工机械进行作业。
4． 施工人员不得随意进出车间，不得触摸设备、电源开关、操作盘、控制盘及生产用具。
5． 施工期间，所在车间必须派专人监护。
6． 施工完毕履行相关终结手续，并及时清理现场，做到工完、料尽、场地清。
（三十二）整流循环水故障致使#3整流变被迫停运的事故
20**年10月6日，因阀门质量存在问题，郑州宇鸿消防公司维修整流循环水供水母管总阀门时，X2整流循环水#3整流变供水母管总阀门突然破裂，并大量向外冒水，导致#3整流变被迫停运。由于气水车间、供电车间采取措施得力，及时启用紧急供水系统，保证了其他五台整流变的安全运行。
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防范措施：
为了保证生产安全稳定运行，避免类似事故的发生，采取一下措施：
1、对整流循环水紧急备用水源进行改造，确保事故状态下供水可靠。
2、对整流循环水阀门全向检查更换。
3、气水车间加强人员培训，使值班人员及运行班长全面掌握系统及事故及情况下的处理。
4、消除整流循环水供水管道上的拉应力。
（三十三）#603槽误操作导致电压异常的事故
20**年10月19日，电解二车间发生一起由于人员对铝电解知识欠缺、不懂槽控机操作、业务不熟悉情况下盲目操作，误按阳极升按钮，导致槽电压升至70多伏，经过车间组织人员及时采取措施，处理及时，避免一起重大恶性事故的发生。
暴露问题：
1.人员业务知识不熟练，对槽电压等参数的重要性认识不到，在不懂的情况下，盲目操作。
2.未能认真执行出铝等重要操作的电压监护及控制必须由作业长或班长操作的规定。
3.车间基础管理工作不到位，部分重要作业协调不力。
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4.车间指令不能得到认真执行。
防范措施：
1．电解车间由于新到人员多，对员工教育培训工作尤其要重视起来，启动工作再忙，员工素质教育不能放松，要加强电解工对槽控箱相关知识的了解。
2．必须认真落实出铝等重要操作的电压监护及控制必须由作业长或班长操作的规定。
3．车间继续加强基础管理工作，处理好出铝与电解、抬母线与电解等作业之间的人员配合关系。
4．情况异常，确保统一指挥，命令畅通。
（三十四）铸造车间员工无证驾驶叉车碰坏#2控制操作台的事故
20**年10月29日3：00左右，铸造车间员工无特殊工种操作资格证违章驾驶叉车，碰坏#2堆垛机控制操作台，致使#2铸造机长时间不能正常生产的事故。
防范措施：
1、车间要加强管理工作，严格考核违章违纪现象。
2、对班长进行安全管理教育，使每位班长都能懂得班组安全管理的重要性；每位班长都能充分行使班长的职责。
3、非机动车辆驾驶人员严禁驾驶机动车辆，杜绝无证违章作业现象。
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（三十五）两起抬包车事故
20**年10月29日晚7时，电解二车间运输班对最容易出事故的机动车辆缺乏管理，驾驶员杨少华驾驶技术不熟练，驾驶过程中自身未引起高度重视，注意力不集中，安全意识淡薄，工作时麻痹大意，在倒车时，将天车驾驶室旋转机构撞变形。导致天车机组停运一个多小时。
20**年10月29日晚10时左右，电解二车间运输班机动车辆驾驶员吴荣国缺乏安全意识、驾驶技术不熟练、违章行驶，抄近路从不允许通车的电缆沟上碾过，险些造成翻车事故；
（三十六）电解二车间11·4出铝抬包坠地的事故
20**年11月4日22：20左右，电解二车间四工段由于天车司机长期未认真履行交巡视制度和开车前检查设备的规定，加之操作不当，致使出铝小车钢丝绳夹在电子显示屏支架与出铝框架之间的夹角处。发生了因多功能机组出铝钩钢丝绳断而使出铝抬包坠地的事故。
防范措施：
1、天车司机必须建立严格的交制度，设立交记录。
2、天车司机开车前必须对天车进行检查：应检查设备的状况及各工作机构的动作情况，并主要对制动器、吊钩、钢丝绳和各安全装置的可靠性进行检查，严禁设备带病工作。
3、有关部门制订天车周检、月检、年检制度和检查项目。
（三十七）11·12系列停电事故
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20**年11月12日6时59分，空压站10KV配电室1002母联柜10KV母线爬上老鼠，导致母线三相短路，造成空压站10KV配电室 #1空压线失电，5台空压机同时跳闸，6台铸造变低压侧开关同时跳闸，6台整流机组跳闸，导致系列停电20分钟。
暴露问题：
这是我厂第二起因鼠灾引起的全厂系列停电事故，暴露出有关领导，特别是部分职能部门的领导对我厂供电系统可靠性存在的薄弱环节认识不够，对10.7全厂系列停电事故通报中的防范措施没有认真整改，导致类似事故重复发生，
防范措施：
1、全厂配电室、变压器室内盘柜封堵工作按照规定的时间全部完成，杜绝类似事故再次发生。
2、格单位密切配合，重新拿出解决因系统故障或其它故障引起的电压降低而使整流柜内冷泵跳闸方案，抓紧时间进行整改。
3、在全厂各单位组织一次安全大讨论，就如何提高安全意识，如何整改本单位存在的事故隐患，防止人身和设备事故的发生，制定方案，拿出措施。
（三十八）11.20母线短路电弧烧伤一人的事故
20**年11月20日12时25分，#3、#4烟气净化班长高金英安全意识不强，在#3通廊下面联络母线处用废旧铁条给#2烟气净化值班员李海姣递送盛满水的饮水杯时，铁条下垂，搭接到联络母线上的断开处，造成联络母线断开处接通，强大的电流产生的电弧将高金英的面部及手部烧伤。
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防范措施：
此次事故暴露出生产车间个别职工安全意识太低，自我保护能力太差；带电联络母线防护措施还不到位。为了进一步提高认识，防止类似事故重复发生，特制定以下防范措施。
1、各生产车间要以这起事故为教训，组织职工进一步学习安全规程，加强安全教育，提高安全意识，开展反违章活动，提高安全生产水平。
2、电解一、二车间立即对所有的联络母线的断路口进行整改，在断路口处临时用绝缘板包裹1米长的绝缘。
3、生技部安排对所有通廊下的联络母线层进行防护隔离，并设立“带电危险，禁止进入”警示牌，。
4、电解一、二车间应把零米母线层的进入口的门加锁，窗关严，防止人员私自进入母线层。
（三十九）四起工艺车辆事故
1、两辆叉车相撞事故
20**年12月6日18：55，阳极车间司机沈彬锁未按交通规则靠右行、下坡车速过快、无证驾驶阳极车间#020叉车，在电解一车间#2通廊门口，与电解一车间司机李智强驾驶的#001叉车相撞，造成#020叉车左前轮报废；#001叉车档风玻璃破碎、前护栏变形、司机李智强下颌被玻璃划伤。
2、拖拉机脱扣撞坏轿车事故
20**年12月8日11：30，阳极组装车间拖拉机驾驶员苏社民驾驶#030拖拉机，在运送残极返回
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阳极组装车间途中，行驶到综合办公楼前时，拖车突然与主车脱离，拖车撞在楼前停放的一辆红色轿车后面，造成后档风玻璃破碎，后保险杠变形。
3、叉车撞坏多功能机组扭矩扳手事故
20**年12月8日22；20，阳极组装车间叉车驾驶员邱会强驾驶#018叉车，在电解二车间二工段运送碳块时，由于观察不细，导致阳极碳块的阳极导杆撞在多功能机组的扭矩扳手上，致使扭矩扳手严重变形损坏。
4、多功能驾驶室与拖拉机上的阳极导杆相撞事故
20**年12月9日10：00，阳极组装车间拖拉机司机苏社民驾驶#030拖拉机，在装好残极由北向南从#2通廊驶进电解二车间；多功能机组司机申宜涛驾驶二段的机组由西向东行驶到#2通廊门口时，由于观察不细，致使机组驾驶室撞在拖拉机上的最后一根阳极导杆上。
防范措施：
在三天时间内，接连发生了四起工艺车辆事故，充分暴露出工艺车辆的管理还是一个十分薄弱的环节，加大对工艺车辆的管理力度、提高司机的操作技术和安全意识是当务之急，为此制定以下防范措施：
1、有工艺车辆的车间要加大对工艺车司机的技术培训和安全培训。
2、有工艺车辆的车间必须对工艺车辆进行一次细致的检查，对查出的缺陷及时进行整改。
3、安教部严格检查监督培训计划的落实情况及缺陷的整改情况。
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4、驾驶证没有在安教部备案者，在三日内持驾驶证和复印件到安教部备案。
（四十）＃221电解槽阳极下滑事故
2003年1月18日，在＃221电解槽进行抬母线作业过程中，母线下降，阳极下滑，由于没有及时切断槽控箱的主电源，造成电解质溢出。
（四十一）铸造车间炸铝伤人事故
2003年 1月19日，电解一车间运输班抬包车司机鲁现军，驾驶抬包车运送原铝到铸造车间后，下车站在＃3铸造机附近观看铸造铝锭，由于铸模出现裂纹进水后炸铝，溅起的铝液烧伤鲁现军左眼部
（四十二）违章行车翻车伤人事故
2003年2月2日9：20，计算站接调度通知检修八工段天车电子称，自控班位朝辉和计算站安全员蔺晓峰驾驶机动三轮车赶往八工段，在行驶到#4通廊南门口拐弯时，三轮车由于行驶速度太快，来不及刹车，撞在门口右边的水泥护栏上，造成三轮车翻车，使蔺晓峰脊柱受伤。
（四十三）两起工艺车撞车事故
2003年2月21日9：00，电解二车间天车检修班升降车从#5通廊向车间外倒车时，违章行驶，不注意观察车后状况，碰坏停在车间外的豫C6839普通桑塔那轿车（八工段进口多功能机组调试人员所用的车）的，造成2600元的经济损失。
2003年2月26日2：30，阳极车间工艺车司机孟国强驾驶#027拖拉机运输阳极导杆返回碳素厂阳极车间，行驶到碳素厂大门口下坡处时，车速较快，由于日常车辆维护工作不到位，造成拖车刹
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车失灵，使车头翻倒在路北面路基下，造成驾驶室变形，牵引损坏，直接经济损失600元（司机没有受伤）。
（四十四）违章作业，造成人身伤害事故
2003年2月18日10：30，电解二车间四工段运行一班进行#420槽B9换极工作时，换极人员裴伟森在紧好卡具沿槽盖板下槽时，不注意观察现场情况，违章作业，脚部踩空，在倒地过程中致使右手第一掌骨基底部骨折。
（四十五）私自更换电机，导致电机烧毁事故
2003年2月26日7：30，#2铸造机电机运行中突然停止，铸造车间通知供电车间电机班和计算站检修人员检查后，均认为所管的检修范围电机和控制系统没有问题。由于电机不能运行，铸造车间认为是电机烧坏，擅自于23：00更换了#2铸造机电机（这个备用电机是经过一电厂修理后，没有经供电车间有关技术人员验收，而是铸造车间签字验收的电机），电机启动运行正常，将铸造机上的剩余铝锭卸完后停机。27日凌晨0：30启动#2铸造机时而不能启动，经检查为电机烧坏。
（四十六）3.7违章骑车伤人事故
2003年3月11日16：30，电解二车间二工段运行二班职工宋站伟不顾公司三令五申，厂区内不准骑车的规定，从车间骑摩托车回家，当行驶到#1氧化铝仓库门口时，将贮净车间职工张电信碰伤。
（四十七） 天车电阻箱冒烟事故
2003年4月15日1：00,电解二车间二工段普通天车上的电阻箱由于长期处于高温高热、连续运行、操作频繁的情况下，致使电阻箱进出线冒烟着火，幸亏发现较早，扑救及时，避免了事故的进一
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步扩大。
（四十八）违章操作造成地磅损坏事故
2003年4月16日14：00，贮净车间叉车运行三班叉车驾驶员候丽丽在地磅上向下叉铝捆时，由于观察不认真，违章作业，连地磅叉起，造成#1地磅传感器严重损坏。
（四十九）巡视不认真，导致排烟风机轴承烧坏事故
2003年5月1日5：00，2期净化运行二班当班，班长司贝贝，#4净化主值王珍珍，由于工作责任心不强，巡视不到位，造成#7主排风机电机后轴承烧坏，后为了推卸责任，将值班记录进行了多处改动。
（五十）违章作业造成部分设备失电事故
2003年5月2日21：00，电解一车间天车检修班，在检修3工段天车滑线时，未办理工作票就开工检修，违章作业，造成滑线短路，致使4净3、4净4开关跳闸，1、3工段槽控箱及#3、#4净化变上的380V负荷全部失电。
2003年5月5日，6、8工段普通天车滑托短路，造成4净5、4净6开关跳闸，6、8工段槽控箱及#5、#6净化变上的380V负荷全部失电。
（五十一）#302槽电机抱闸松动阳极下滑电解质溢出的事故
2003年5月12日17：01，电解一车间#302抬母线结束后，计算机给#302槽控箱发出自动调整阳极下降的指令，由于#302槽上部电机抱闸松动而不能及时制动，致使阳极下滑过多，电压降至
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1.78伏，电解质从烟道端和出铝端大量溢出。烟道端沥青地面被燃着火，人员用氧化铝粉和灭火器将燃烧的沥青地面扑灭。17：40，#302槽恢复正常。
防范措施：
这起事件，由于发现处理及时，没有造成更大的损失，但给安全生产造成了很大的影响。为防止类似情况的发生，制定以下防范措施：
1、供电车间重新检查、试验、调整256台电解槽的电机抱闸，并制订定期检查制度，落实到人，加大定期检查力度。
2、电解车间运行人员在升降阳极时，要以高度的责任心认真监控，并加强巡视。
3、由于电解质、氧化铝等粉尘落入抱闸内，也能影响抱闸的制动，在电机和抱闸必须加装防护罩，进行整改。
4、电解车间严禁用大风吹扫地面，人为的把灰尘从地面搬到设备上，并定期对设备卫生进行清扫，保持设备清洁卫生。
5、各车间认真开展有针对性的反事故演习，从而提高员工遇到异常情况的处理能力。
（五十二）#419槽效应电压高达70多伏的事故
2003年5月13日10：16，电解二车间#419电解槽效应不能熄灭，大约2～3分钟，又发生第二次效应，工段技术人员在未及时通知专业检修人员的情况下，又多次点动升阳极按钮，致使槽电压升至70多伏，出现放炮现象。重新灌铝后放炮现象减弱。动力箱第三个接触器触点粘连，10：40该
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槽电压恢复正常。
防范措施：
此次事件，由于处理及时，没有酿成更大的事故，但给安全生产造成了很大的影响。为防止类似情况的发生，制定以下措施：
1、计算站必须加强接触器的巡检力度，及时更换有问题的设备，一周内制定出槽控箱定期检查、维护制度。
2、计算站必须定期对槽控箱内部进行吹扫，经常保持槽控箱内无积灰。
3、生技部 制定出有关槽控箱的操作规程。
4、电解车间人员在遇到类似的不管操作升或降按钮，只有一种动作状态（只会升或只会降）时，应立即通知计算站，严禁第二人或多人验证真伪，避免使事故进一步扩大化。
5、电解车间必须组织对电解人员进行有关槽控箱具体操作的强化培训，计算站派人员讲课，使每个人都能掌握有关操作技能，避免出现误操作。
（五十三）违章行驶造成工艺车翻车事故
2003年5月20日，电解二车间三轮车司机赵利标驾驶三轮车，由四工段驶向二工段行驶到#2通廊时，由于车速过快，躲闪不及。撞在由北向南进#2通廊的电解一车间运输班钟延飞驾驶的005抬包车左后轮上被挂翻（幸好司机没有受伤），由于两车车速都过快，且都没有按规定鸣号，都没有来得及做出刹车动作。
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（五十四）巡视不力造成＃311电解槽损坏事故
2003年6月7日22：00，三工段运行二班当班，在槽控机死机计算站无法广播的情况下，由于人员巡视不力，责任心不强，#311槽效应时间长达30多分钟，没有人熄效应，致使壳面熔化，电解质溅出。
（五十五）违章操作造成人身受伤事故
2003年6月7日23：30分左右，槽上部检修班检修工刘效伟由于堵料对料管进行检查时，工具造成短路起弧，刘效伟从槽上部掉到网格板上。刘效伟起来后打电话通知供电值班员和槽上部检修班的徐银洛、李彦伟、王玉国三人赶到检修现场，供电值班员经测量发现烟道端烟气净化阀门电机段带电，电压715V。由于#423槽上部两根压缩空气镀锌铁管紧靠在烟道端烟气净化阀门电机段上，且短路电流已将铁管打穿。而铁管是用膨胀螺栓固定在墙上，其中一个膨胀螺栓在墙内与钢筋相连，接地电阻非常小，与大地构成良好回路。在没有作相应防触电安全措施的情况下，李彦伟就上到槽上部重新进行料管检修工作，到6月8日凌晨2时左右，手中工具再次造成料管处短路起弧，右手被电弧烧伤，又从槽上部掉下来，腿部又受轻伤。
（五十六）阳极组装车间球磨机轴瓦烧毁事故
2003年6月7日，由于磨机后轴瓦水室盲板橡胶垫密封不严而渗水，破坏轴瓦钨金面润滑油膜，14：50，磨机后轴瓦冒烟，致使轴瓦钨金面温度过高而烧毁。
（五十七）铸造车间台包坠落事故
2003年6月9日0：10，由于铸造车间运行三班天车司机焦润玲交不认真巡视，在吊运第一
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包原铝起升不到1米时，天车主钩钢丝绳断绳，抬包坠地损坏，铝液流出3吨多，幸好没有人员受伤。
（五十七）违章操作造成电解槽电解质溢出事故
2003年6月13日8：10，电解二车间二工段运行二班进行#222槽出铝作业时，蒋林仓将槽控机打到纯手动位置，进行手动降阳极，由于操作不当，致使阳极下降过多，造成电解质少量溢出。
（五十八）铸造车间检修不认真造成设备损坏事故
2003年6月21日16：30，铸造车间运行二班在启动冷却循环水准备铸造铝锭时，油泵循环水系统的一个∮25球阀与管道连接的丝扣处爆裂，水柱溅到4米外的#4铸造机电控柜上，流到柜内，造成电气元件短路起弧，烧坏电气元件13块（台），直接经济损失达3万余元。
（五十九）工艺车撞车事故
2003年6月24日6：30，阳极车间李志勋驾驶#025拖拉机，从三工段拉残极由二平台大道返回阳极车间，由于刹车接头丝扣断裂，刹车失灵，拖拉机的拖车挂住了门岗的东侧立柱，立柱受损。
（六十 ）劳保穿戴不齐人身受伤事故
2003年7月11日8：30，电解二车间4工段运行三班班长代书彬在烟道端熄#401槽效应时，违章作业、违章操作、不按照规定穿戴劳保用品，没有采取保护措施，被溅出的电解质烧伤右耳，造成耳膜穿孔，
（六十一）阳极组装车间#1中频熔炼炉爆炸的事故
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2003年7月13日，阳极组装车间 ＃1中频熔炼炉由于砌筑后，没有严格按照《运行规程》进行烘炉，致使烧结层出现裂纹或分层；报警装置烧毁后没有及时修复，使漏炉时炽热的铁水漏到报警钢网层时，不能报警；值班人员对中频熔炼炉漏炉部位不能巡视到位，使炽热的铁水依次穿透云母板层-石棉板层，烧穿铜排线圈后，炽热的铁水遇到铜排线圈内带压的冷却水，发生接连爆炸，炉体报废。
（六十二）工艺车司机违章操作事故
2003年7月25日，铸造车间叉车司机郭志霞在校正地磅后，用叉车从地磅上卸下砝码进行堆放时，观察不认真，不小心撞击了放在地面上堆放两层的砝码，导致上面的一个砝码向北滑行，将铸造车间内的地磅房撞了一个大洞，砝码滑进房内，地磅房严重损坏。
（六十三）接地系统不规范导致部分设备雷击受损事故
2003年7月28日由于公司避雷接地系统设计不规范导致部分设备遭受雷击。 雷电暴风雨给公司的安全生产造成了极大的影响和较大的经济损失，具体情况是：
⑴、铁路货场#2龙门吊被大风刮翻，又砸坏#3龙门吊；（经济损失约10万）
⑵、公司电话交换机遭雷击，使公司通讯一度陷入瘫痪；（损坏NT8D01BD-07用户框3块；NT8D04BD-04用户框2块；调度机用户板1块；用户片8片，经济损失约20万元）
⑶、供电方面电气元件遭雷击损坏相当多（摩莎卡两套；信号隔离器13块；智能通讯处理器1块；智能遥信仪7块；数字型直流电压、电流表20块；直流电源柜模块2块；经济损失约30万元）
⑷计算站管辖范围遭雷击损坏情况：计算机房（主板3块、硬盘2块、显卡2块、声卡1块、光驱2个、键盘1个、CPU 3个、内存条2条、通讯卡2块、电源2块、软驱1个；经济损失约15万元）
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电解车间槽控箱设备（I/F转换器2台、电流驱动器2台、总线驱动器2台、槽控机大板37块；经济损失约30万元）；净化车间设备（工控计算机电源1块、PLC电源P4模块1块、巡检仪1台、电磁流量计2台；经济损失约15万元）。
（六十四）#732电解槽漏槽引起系列停电的事故
2003年7月31日凌晨3：56，电解一车间七工段#732电解槽发生正常效应，但没有及时熄灭，由于效应时间较长，引起炉帮发红，由于看槽人刘武昌处理措施不当，多功能机组司机技术水平不高，延误处理时间， 导致#732电解槽A10处发生漏槽，为了抢险堵漏，系列电流降至为零。 7：30，#732电解槽堵漏成功，8月1日上午9：38将#732启动成功。此次事故造成系列停电1小时30分钟。
原因分析：
1、#732电解槽看槽人刘武昌在#732槽发生正常效应后发现A10、B3、B4处局部发红，从思想上没有引起高度重视，缺乏经验，处理措施不当，没有按照公司及车间要求的从根本上采取彻底扎边加工处理措施，只是采用了吹风冷却的治标不治本的处理措施，从而导致A10处发红出现反弹，特别是在A10处第二次发红面积迅速缩小的情况下，仍用吹风冷却，加剧了炉帮发红处迅速氧化，使A10处钢板加速烧穿。。
2、。多功能天车司机林晓疆由于思想没有引起重视，技术水平不高，导致多功能天车启动速度太慢，并且启动程序有误；使多功能天车花费了15分钟时间才能正常工作，给事故处理延误了时间，从而导致了漏槽事故的扩大。
3、#732电解槽自启动以来，一直存在末端槽设计原因，电压高，长时间波动。 2003年3月22
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日A10阳极下阴极碳块出现剥离并引起偏流较大，B3、B4、A10处槽壳长期发红等异常情况后，尽管 采取了加装两道防磁墙、扎边、吹风冷却等一系列措施，但还是没有从根本上解决问题。反映出 车间领导缺乏对病槽的管理经验，没有制定相应明确有效的措施，从根本上消除病槽的事故隐患。
4、公司有关领导及生技部、安教部有关人员对电解车间出现的电解槽炉帮发红异常情况，没有从思想上引起高度重视，没有果断决策对发红槽采取根治措施，使部分电解槽炉帮局部发红的事故隐患没有从根本上消除。
防范措施：
1、电解一车间要制定出#732电解槽单槽管理办法，以保证#732电解槽尽快正常运行。
2、 对所属的256台电解槽进行仔细排查，对有粉化或钢窗易发红的槽子，要建立单台槽管理档案 。
3、 对局部发红的炉帮，要对其厚度进行测量，并根据槽子的实际状况，加入氟化镁、氟化钙进行扎边加工，不能单靠吹风冷却，要彻底从根本进行治理，并指定专人负责管理。
4、要加强效应管理，严格控制效应系数（0.4次/日槽）；对于效应后的大面积红炉帮，车间要设专人盯着测试和看护，遇到局部红炉帮，车间主任、工段长和技术人员都要亲自到现场进行处理。
5、要加强设备管理，特别要加强对多功能天车和槽控箱的管理，要尽快制定出运行记录和管理办法，并督促落实。
6、各车间要加大培训力度，特别要加大反事故演习的力度，通过反事故演习，尽快提高员工处理事故的能力，把事故损失减少到最低限度。
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（六十六）违规吸烟造成火灾事故
2003年8月24日10：50，由于木器厂工作人员送维修好的椅子到行政楼五楼电教室时，随手将手中的烟头扔到南门口南侧的纸篓处，烟头引燃纸篓引发火灾。
（六十七）违章行车造成工艺车翻车事故
2003年8月30日18：00，阳极车间检修班职工韩流刚，无证违章驾驶车间检修用升降车，由于没有观察到升降平台何时升起，当行驶到餐厅西南角拐弯处，造成车辆侧翻，砸坏3、4平台档土墙护栏。幸未造成人员伤亡事故。
（六十八）违章操作造成人身受伤事故
2003年9月8日15：50，电解二车间4工段运行班长宋敬春违章作业，工作期间马虎大意，用铁锨在清理＃401电解槽西哦便风格板下母线上的物料时，铁锨将母线与地坪裸露的钢筋相连接，使母线接地产生电弧，造成本人左面部和颈部被电弧烧伤。
（六十九）电解二车间员工被热阳极挤伤的事故
2003年9月13日15：15，电解二车间#615电解槽B2处的下料点发生堵料，六工段运行三班员工宋要克在没有监护人的情况下，联系普通天车司机宋克宗进行堵料处理，违章蛮干。由于同时六工段多功能机组要进行其他作业，就由#632电解槽向西行驶，行驶时违章作业，没有按规定将机组驾驶室旋转到便于观察行车路线情况的位置，且注意力不集中，当多功能机组行驶到#616电解槽处时，导致无法观察到普通天车正在#615电解槽作业，没有采取任何减速停车措施，直撞到正在#615电解槽作业的普通天车上，使普通天车连同吊着的热阳极向西发生位移，热阳极将正在#615电解槽B2处
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干活的宋要克连同槽罩板一同挤到#614电解槽A2处的槽沿上，致使宋要克左小腿胫骨和腓骨骨折。
防范措施：
1、电解车间在使用天车作业时，一定要设立监护人进行监护。
2、天车司机在天车行驶前，一定要观察清楚天车轨道及周围环境的具体情况，确定没有障碍后，方可行驶。
3、各车间检查并完善天车的紧急报警及各种防碰撞装置。
4、要加强多个工种之间的协同作业能力的培养。
5、严禁两台天车在10台电解槽范围内同时进行作业，更不允许用一台天车去推另一台天车作业；在天车发生故障，确实需要其他天车将它推到检修区域时，必须要上报生技部，由生技部统一安排组织，专人指挥，设专人监护。
（七十）穿墙套管爆炸事故
2003年9月16日10：20，供电车间＃2动力变由于穿墙套管质量问题，加上瞬时过电压影响，引起短路起弧，造成穿墙套管爆炸。
（七十一）#624电解槽漏槽的事故
2003年9月16日23：32，电解二车间六工段运行一班班长姬战洪在做前的一次巡视时，发现发现#624电解槽B7对应的第18组阴极钢棒上方向外流电解质。在此之前21：00左右曾发现
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#624电解槽B7对应钢窗左右两边的摇篮架后面局部发红，班长组织人员进行了人工扎边加工，直至发红现象消失，并交待看槽人谷景芳对该电解槽B7部位加强巡视力度；23：20贮净车间#3净化运行二班班长白俊峰在巡视时发现该槽有漏槽现象，立即通知看槽人左可东，由于没有引起足够的重视，看槽人掉以轻心，责任心不强，没有及时向班长及其他槽的看槽人汇报，让大家对电解槽进行细致的检查， 延误了发现漏槽的时间，使漏点进一步扩大。 最终导致#624电解槽漏槽事故的发生。
暴露问题及防范措施：
在短短不到一周时间内，电解二车间六工段接连发生了人身重伤及电解槽漏槽事故，暴露出车间在天车管理和各工种协同作业及标准化作业方面管理不到位；天车司机、电解槽看槽人缺乏责任心等一系列问题，为防止类似事故的重复发生，特制定以下防范措施：
1、电解一、二车间要进一步加强对电解槽的巡视管理力度（特别是在交的时间内），在对经常局部发红的电解槽加强巡视的同时，不能放松对正常电解槽巡视，特别应对电解槽首次局部发红的部位要格外重视。
2、电解一、二车间自本通报下发之日起，分别制定出具体的电解槽侧部、底部漏炉的抢救方案，交生技部组织论证后，下发到班组进行强化学习。
3、各车间要加大培训力度，特别要加大反事故演习的力度，通过反事故演习，尽快提高员工处理事故的能力，把事故损失减少到最低限度。
4、加强思想政治教育，提高员工的主人翁意识，增强责任心和敬业精神。4
5、在公司 掀起“反三违”活动高潮，使违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象与我们告别，
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从而保证安全生产。
（七十二）违章倒车造成撞车事故
2003年9月20日21：20，电解一车间运输班司机于会治在电解一车间＃3通廊向外倒车时，由于注意力不集中，对车后情况观察不细，造成驾驶的抬包车车尾与准备进＃3通廊的阳极车间的拖拉机（违章行驶，灯具不全）车头相撞。
（七十三）#110电解槽漏槽的事故
2003年10月18日凌晨4：31，电解一车间一工段#110电解槽看槽人张国权发现#110电解槽B4部位微微发红，遂用风管吹进行降温处理。后导其他槽处打扫卫生。6：05分发现#110电解槽B4 处开始有电解质向外流，发生漏槽。在班长和公司带班领导王运江的指挥和组织下，采取有效措施，经过半个多小时的抢险，漏洞才被堵住。23：50，#110电解槽恢复正常。
原因分析：
1、看槽人张国权对#110电解槽巡视不力，马虎大意，责任心不强 ，对发红部位进行简单处理后，没有加强监视致使＃110电解槽长达30多分钟没有巡视。
2、10月17日电解一车间刚对#110电解槽的B5-B7部位进行了修补，刚修补后容易造成电流分布不均，引起与其相邻的部位过流，从而形成红炉帮；但电解一车间及一工段领导没有对此引起高度重视，要求看槽人加强对该槽的认真巡视；只强调效应后两个小时内要加强对炉帮的巡视，但没有规定多长时间巡视一次，又没有任何巡视记录和建立破损重点槽单槽巡视记录档案；是造成这起事故的次要原因，车间、工段领导应负主要领导责任及次要责任。
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3、当班的记录只字未写，交记录不认真，从而降低了督促大家认真巡视炉帮的力度。
暴露问题及防范措施：
#110电解槽发生漏槽后事故暴露出电解一车间对电解槽的管理存在以下问题：
1、电解槽效应后的发红部位，只是口头上加强巡视，并没有具体落实；
2、交记录不规范，交没有进行异常情况交待；
3、对以前发生事故后制定的防范措施没有很好的落实到位。
为防止类似事故的重复发生，针对暴露出的问题，特制定以下防范措施：
1、电解 车间要对256台电解槽进行仔细排查，对有粉化或钢窗易发红的槽子，必须在3日内建立单台槽管理档案，以便人人都清楚重点槽的运行状况及发红部位。
2、要加强效应管理，严格控制效应系数；对于效应后的红炉帮，车间要设专人盯着测试和看护，不能让该员工去干其它工作从而忽视了对发红部位的巡视。
3、电解 车间要进一步加强对电解槽的巡视管理力度（特别是在交和后夜的时间内），不能仅仅要求加强巡视，必须制定出巡视的具体要求 。
4、电解车间必须分别制定出具体的电解槽侧部、底部漏炉的抢救方案，组织有关专业人员讨论通过后，下发到班组进行强化学习。
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5、发生漏槽时，人员不要慌乱，指挥抢救人员要沉着冷静，按照堵漏方案进行堵漏。
（七十四）#104电解槽 漏槽事故
2003年12月31日上午11：15，电解一车间一工段#104电解槽发生效应，电压波动比较大，11：29效应彻底熄灭。中午12：32，看槽人朱怀须在巡视#104槽的过程中，发现B7-B8之间（即B面第18组阴极钢棒的北上方，距槽沿板20多公分的摇篮架）发红严重，近乎发白。由于巡视不力，没有按照规定进行汇报，导致处理不及时 ，加之处理方法不当，造成＃104漏槽事故发生。
暴露问题及防范措施
#104电解槽发生漏槽事故暴露出以下问题：
1、电解槽发生效应后两个小时内的巡视力度不够。车间和工段只是要求加强巡视，而没有具体要求电解工多长时间巡视一次，更谈不上对他们的巡视进行监督考核。
2、发生漏槽以后，班长只是通知了调度，而没有同时通知非常有利于堵漏的工段、车间的领导，而贻误了堵漏的最好时机，这充分暴露电解一车间平时组织的防漏炉反事故演习还存在着一定的问题。
3、从堵漏的细节可以看出，堵漏的方法还不很科学，还有不足的地方,必须加以规范和完善。
4、堵漏现场一片慌乱，暴露出发生漏槽以后，在指挥方面还不能做到沉着冷静，还不能做到车间有一个领导统一指挥现场。
5、补槽的质量应引起重视。事故发生后，对刨出的新碳砖量了一下只有25公分高，正好在电解质和铝液交界面，如果再深一些，也许这起事故就不会发生。
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为防止类似事故的重复发生，针对暴露出的问题，特制定以下防范措施：
1、电解车间要进一步加强对效应后2个小时内炉帮的巡视力度。要求看槽人对效应后2个小时内的炉帮，第一个小时每10分钟巡视一次；第二个小时每20分钟巡视一次。对于看槽人的巡视质量，车间必须制定出有效的监督考核规定。
2、电解一、二车间。必须制定出具体的电解槽侧部漏炉的抢救方案，交生技部组织有关专业人员讨论、修改，通过后，下发到班组进行强化学习。。
3、建立健全在事故现场，由车间一个领导统一指挥现场制度。在事故现场，一切听从指挥的命令，只有这样才更有利于抢救工作有条不紊的进行。
4、加强对补漏质量进行监督，使所补碳砖尽量高一些，接合处结合的更紧密一些，要求电解车间对所补的每一台槽，都要进行严格验收。
#104电解槽漏槽事故，又一次给我们敲响了警钟，特别是在当前256台电解槽由于设计及安装原因大面积出现侧部碳砖粉化的客观条件下，我们一定要进一步加强责任心，用强烈的责任心来弥补电解槽存在的先天不足；克服麻痹心理，在加大破损槽修补力度的基础上，加强对修补电解槽和正常电解槽的管理，从而保证电解槽的安全生产。
（七十五）违章作业造成人员轻伤事故
2003年10月28日6:10，阳极车间运行一班李登强在浇铸站工作时不慎右脚踏空，掉到阳极碳块滑道里，移动升降机向前行，致使李登强右脚被夹在滑道和升降机之间，造成李登强右脚外踝骨骨折。
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（七十六） 违章作业人身受伤事故
2003年12月4日6：20，阳极车间运行三班李克民看到在粘石墨机前的一根阳极导杆在生产线上不会行走，严重违章作业， 用手推动导杆，致使导杆向回游摆时，碰伤李克民左眼。
（七十七）连续两起电解槽渗铝事件
2003年12月20日21：45，电解二车间六工段＃ 624槽B7～B8阴极钢棒处渗出电解质。
2003年12月24日6：50，电解一车间7工段＃728槽 B7阴极钢棒处渗出电解质。
由于两起电解槽渗铝情况发现及时，处理方法得当，及时抢险，避免了事故的扩大，保证了电解槽的正常运行。
（七十八）1.2天车伤人事故
20**年1月2日，电解二车间8工段电解工郭怀立被王利强驾驶的天车所吊着的出铝抬包碰伤右眼眉骨。
（七十九）1.6抬包损坏事故
20**年1月6日，电解一车间运输班董保国驾驶抬包车于铸造车间二期混合炉入铝后，责任心不强，违章作业，在没有观察抬包是否放到车上，天车吊钩是否取下，就匆忙开车离开，致使抬包车拽着天车行走到北门口时，抬包被天车从抬包车上拽落，抬包损坏，天车钢丝绳脱槽。
（八十）＃4整流变跳闸导致降电压事故
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20**年2月13日12：32分，#4号整流变由于油枕到瓦斯继电器跳闸之间的蝶阀位置指示错误，引起变压器内部压力过高，压力释放阀动作喷油，保护动作，铝整224开关跳闸，由于＃2整流机组正在检修，所有负荷全部转移到其它四台整流机组上，为了保证其他四台机组不过负荷跳闸，将电流降至246KA，经过认证检查、判断、分析，排除＃4整流变内部问题，进行试送电。16：49分系列电流恢复正常。降电流时间长达四个小时。
（八十一）3.10人身受伤事故
20**年3月10日，2：20，电解二车间8工段运行三班韩冠坡在换极时，由于配合不力，协调作业不足，右手被机组风动扳手挤伤。
（八十二）＃228漏槽事故
20**年3月24日20：05，电解二车间2工段由于巡视力度不够，巡视不认真，导致#228电解槽B9处发生漏槽，加上堵漏方法不当，现场指挥混乱，压降过低等原因，致使#228电解槽漏出铝液及电解质2吨多。
（八十三）铸造＃3天车小车脱轨事故
20**年4月3日，9：00，电解二车间8工段运行四班，出铝工马鸽强在铸造车间二期混合炉倒完铝后，在天车司机将台包刚放到李战希开的台包车上，#3天车大钩还没有脱离时，违章作业，上车和李战希驾车就走，致使台包车将#3天车小车拽脱轨，台包损坏。
（八十四）4.17工艺车翻车事故
20**年4月17日，电解一车间天车检修班吕五峰，无证违章驾驶车间检修用升降车，由于车速过
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快，当行驶到1平台东西大道东头拐弯时，造成升降车侧翻，升降车损坏。
（八十五）5.16人身轻伤事故
20**年5月16日上午，补炉工在补完槽后，用压缩空气吹各自身上的灰尘，当孙伟勋为陈万辉进行吹风打扫身上的灰尘时，因风管离陈万辉太近，把风吹入陈万辉的肛门中，导致陈万辉脸色发白，肚子涨大，后陈被送往医院进行治疗。
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