美容手术协议书范本模板

患者姓名 单位住址

诊断

性别 年龄

电话

手术编号

手术名称 手术日期

术前须知：

一、 整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不一定都 能满足各种的要求，可能岀现不理想或并发症，

若岀现上述情况，同意接受医师所采取的必要措

施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。

二、 患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时 处理，延误治疗时间本人自己负责（如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关不佳事项， 延误时间导致效果不佳本院概不负责） 。

三、 术后在1-3月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医生 同意后方可使用，否则后果自负。

四、 手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、 鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。

五、 患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者 1-3个月，重者半年以上），因患者年龄体质，手术 部位不同而异。

六、 患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此岀现异常，

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本院概不负责

七、 患者美容手术前后必须照相（如医生要求） ，相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流 或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。

八、 给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身 无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。

九、 应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。

十、 本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。 既往史：心脏病史口

肝炎病史口

高血压病史口 麻药过敏史口

糖尿病史口 其它严重性疾病口

专科情况： 微电脑智能除皱术，不开刀 30 分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上 提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻 5-10 岁。

术前术后须知：

一） 眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。 二） 较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。 三） 皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，

1-3 月即可恢复。

四） 因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能尽 善尽美。

五） 术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷

18 小时后热敷，一周后即可消失。

六） 术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后 1-3 月可恢复。 七） 术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损， 1-3 个月可恢复。 八） 除皱后如果五年内反弹免费再做

患者或家属签字：

医师签字：