委托人姓名(新生儿母亲)：
有效身份证件类别： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名： 性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 (新
生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签名：
年 月日
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