光明中医２０１８年６月第３３卷第１１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊｕｎｅ ２０１８．Ｖ０１ ３３．１１ ．１６７１． 中药教学药历书写模式探讨 孟 菲 马 洁 白 冰 王奎鹏 关键词：中药临床药师；中药药历；书－５模式 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１８．１１．０６４ 文章编号：１００３—８９１４（２０１８）．１１—１６７１－０２ ２０１７年，我国中药临床药师基地培训工作正式开 始，中药教学药历书写作为中药临床药师培训重要方 其二，探索中药药历基本框架。中药药历作为中 药临床药师参与临床治疗实践的重要文录资料， 式之一，中药药历的书写要求、书写模式、中药治疗的 重点、特点等问题如何在中药药历中体现，中药药历与 西药药历的书写区别在哪里，等等这一系列问题摆在 每一位中药临床药学带教老师和学员面前。如何书写 中药教学药历这个问题，看起来似是单个问题，实际 上，它关系着中药临床药师培训工作能否达到预期目 标，同时也是在一定程度上回答中药临床药师的培养 思路，中药临床药师的工作思路问题。本文作者作为 中药临床药师的带教老师，汇集学员们在教学查房学 习工作中的具体问题，结合自己日常查房以及回答医 护及患者的用药问题咨询等工作的心得体会，从教学 药历的书写目的，书写内容，书写格式等几个方面，对 中药教学药历的书写模式进行探讨，以期抛砖引玉，早 日制定中药教学药历的书写规范。 １ 中药教学药历的书写目的 作为教学药历，其书写目的大致有二：其一，就是 帮助中药临床药师培训学员掌握中医临床专业知识， 熟悉中医临床思维，能够听懂临床医生的中医学专业 术语，能和医师、护士就医学专业问题进行沟通，能对 患者就其关心的治疗、药品等问题进行宣传教育。由 于中药专业学生和中医专业学学生课程科目安排的不 同，很多中药学毕业的学生对走上临床所必需的医学 专业知识欠缺，尤其是临床基础课程如中医基础理论、 中药学、方剂学和一定的中医内科学知识。直接导致 药学学生走人临床时胆怯，即便鼓起勇气参加查房工 作时，对于患者病情没有清晰的认识，听不懂医护人员 的专业语言，和医护人员无法沟通，查房工作困难重 重，问题重重。因此，书写中药教学药历的过程必须帮 助中药学生学习掌握一定的临床专业知识。 作者单位：１．河南中医药大学第一附属医院药学部（河南郑州 ４５００００）；２．安阳市中医院药剂科（河南安阳４５５０００）；３． 漯河市中医院药学部（河南漯河４６２０００） △通讯作者 其必须有一个基本框架。目前尚无统一的中药药历书 写模式，书写的格式也是参考西药药历的书写格式。 西药的药历书写格式，从现代医学的角度对患者的疾 病治疗进行分析，治疗过程记录完整，基本结构框架定 型。因此，中药教学药历书写过程中要求，现代医学治 疗部分参照西药药历书写的基本框架要求，同时，突出 中医中药内容，对中医治疗部分进行重点分析。中药 治疗分析需要书写哪些中医中药相关内容，培训基地 学员在带教老师的指导下，在书写教学药历过程中不 断演练，彼此交流。在这个不断实践的过程中，为形成 中药药历书写统一框架，规范书写要求做好基础工作。 除此之外，教学药历要怎么写，最终要看中药临床 药师的职业目标是什么。在治病救人，救死扶伤的医 疗体系范围内，安全有效是底线。中药临床药师的工 作，离不开患者临床治疗的安全有效，因此，中药药历 的书写也必须围绕用药安全和临床疗效这两个问题。 ２中药药历书写内容 明白了中药药历的书写目的，书写内容就不言自 明了。首先，中医药悠久的治疗特点就是医药不分家， 中医用基础理论判断疾病病性、病位，诊断疾病病因病 机，拟定治法方药，同样用中医基础理论的阴阳、五行、 藏象、辨证等内容对中药的性味，归经，功效主治等加 以认识描述，中医药在同一理论的指导下，辨证论治， 潜方用药，提供个体治疗。因此中药的应用不能脱离 中医基础理论的指导，不能脱离中医理论对疾病的认 知判断。故而，作为中药临床药师，必须具有坚实的中 医基础理论，必须理解中医基础理论对疾病的认知 判断。 中药药历的书写相应的也要体现中医药的这一特 点，注重理、法、方、药的内在联系 。在病史及病程 的记录中突出望、闻、问、切的具体情况，尤其是记录舌 苔、脉象的变化。临床诊断的部分记录中医病名、中医 证型，中医辨证依据以及治则治法。中药临床药师要 ·１６７２· 光明中医２０１８年６月第３３卷第１１期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊｕｎｅ ２０１８．Ｖｏｌ ３３．１１ 对患者的证候、病因病机进行分析，明白了患者病因病 机，也就明白了该患者的治则治法，治疗以法选方，患 处方点评为主的内容以及预估该处方可能的疗效。整 体中医治疗评价是患者此次住院治疗结束时对整个治 疗过程进行的评价，包括治疗选药，药物调整以及处方 者治疗用药也随之明朗。因此，中药临床药历的中医 治疗部分的书写也不复杂，问题的关键是以中医基础 理论为指导，把理、法、方、药有机的联系起来，从而分 析患者的中医中药治疗。另外，对于服用毒性中药、剂 量偏大、使用中医老专家经验方的患者还要给予药学 监护 ，与西药教学药历书写内容相同，从用药安全 和临床疗效两个方面进行药学监护，观察并记录患者 用药后的症状、舌象、脉象等情况。最后，尽量对患者 的每次中医中药治疗方案进行评价和疗效预估。患者 治疗过程结束时，对整个中医中药治疗过程进行评价， 一方面使中药教学药历书写更完整，另一方面，也作为 总结临床安全有效治疗方案的原始数据，供待后续进 一步分析研究。 这其中有助于提高中药临床药师知识和能力的内 容重点书写，一来可以丰富临床药师的医学基础知识， 二来也利于提高药师临床治疗用药能力。同时，药师 在书写药历的过程中，需要主动地发现用药问题，分析 用药问题和解决用药问题，并且在临床实践中不断验 证自己的分析是否得当，从而形成经验和教训 ］。 ３中药药历书写格式 中药药历依托目前现行的西药药历基本格式，其 中患者基本信息、过敏史、既往史、不良反应处理等均 按西药药历的书写要求，在现病史、治疗日志的患者症 状体征等部分的记录中相应增加中医中药内容，如症 状、舌象、脉象。同时对涉及中医中药治疗的部分设中 药用药分析专项进行书写，其内容包括４个部分：第１ 部分四诊合参，包括患者的面色、精神、主要症状、饮 食、二便、舌象、脉象、医师问诊所得信息以及该患者四 诊合参后得出的病位、病性以及病因病机结论等；第２ 部分为理法方药，包括病因病机分析、治则治法、主要 治疗方剂、具体药物的功效、炮制品选择依据等等内 容；第３部分为三因制宜，包括因时制宜、因地制宜、因 人制宜，既对药物的具体品种、具体炮制品等从时节气 候、地理环境、患者自身体质强弱等方面进行辨析，提 出用药安全注意事项及保障疗效的具体品种炮制处理 要求。这部分是对组方用药的具体调整，使其更符合 患者自身疾病具体情况，也是中医个体化治疗的体现； 第４部分为评价部分，包括每次中药治疗方案评价和 整体中药治疗过程评价。每次中药治疗方案评价包括 对处方品种、总重量、选药适宜性、炮制选择、配伍等以 疗效几个方面。中药部分药历格式举例见图ｌ。 一 四诊台参 翻诊 内嚣 ｌ懿茕意义 望 闻 问 切 结论 项目 肉富及注解 理 法 方 药 包括处方药昧 息重量 选药适宜性、炮｛Ｉ；Ｉ选撵 配压 患者浩疗过程结算朝寸，对整个治疗过程邂｛亍评价。 图１ 中药用药分析 中药药历在中药临床药师参与临床药物治疗的实 践过程中具有非常高的实用价值，也是药师开展临床药 学工作的经验积累，但是中药药历的书写工作刚刚起 步，目前尚无统一的格式和书写要求，其书写模式建立 有赖于广大药师在中医药理论指导下，对中药药历不断 地临床实践和探索。本文从中药教学药历书写的目的 人手，从格式和内容两方面详细阐述了中药药历书写内 容，突出了中医药辨证论治的特点和中医理论指导下中 药个体化应用理法方药的层层精进，以及基于中医理论 指导下的健康宣教，突显了中药临床药师立根于提高临 床疗效，保障用药安全的基本作用。随着临床实践和中 药药历书写模式的不断探索，一定可以形成具有一定的 可操作性和实用性的中医药特色药历文本。 参考文献 ［１］ 蒋剑，王劲松，乔溪莹，等．中医临床药历的建立与探索［Ｊ］．环球 中医药，２０１５，８（８）：９５３．９５５ ［２］ 宋晓坤，李凯，冯晶．临床药师培养中药历拓展应用解析［Ｊ］．中国 新药杂志，２００８，１７（１０）：８９０．８９２ ［３］ 王丽霞，沈健．中药药历书写的探讨［Ｊ］．中国药师，２０１６，１９（３）： ５１３．５１５ ［４］ 梅全喜．中药临床药学工作开展现状与未来发展的策略［Ｊ］．中 国药师，２０１５，１８（６）：９５２－９５７ ［５］ 孟菲，孙彦超，白冰．中药临床药师实践技能提高的方法学探 索［Ｊ］．光明中医，２０１７，３２（２０）：３０３４—３０３６ ［６］ 何晓烨，蔡映云．临床药师书写教学药历的要求［Ｊ］．中国临床药 学杂志，２０１２，２１（４）：２５４—２５５ （本文校对：张丽霞收稿日期：２０１８—０３—３０）
