社会实践表格

暑期社会实践指导教师统计表

学院 （公章） 年 月 日 年 级

班 级 指导教师 备注 1

附件2：

山东工艺美术学院大学生暑期社会实践申报表

姓名 性别 院别 班级 填表日期 1、大学生科学发展观实践服务团□ 2、大学生关爱农民工子女服务团□ 3、大学生赴灾区实践服务团□ 活动成4、大学生科技兴农服务团□ 果类别 5、大学生文化宣传服务团□ 6、大学生基层医疗卫生服务团□ 7、企业帮扶□ 8、调研风采□ 经 历 自 述 接 收 单 位 鉴 定 该同学于 年 月 日至 月 日在本单位进行社会实践,特此证明. 单位意见： 签章： 年 月 日 签章： 年 月 日 优 秀 成绩 95 90 85 良 好 75 70 一 般 65 60 较 差 0 签章： 年 月 日 1.必须认真、属实填写，并附活动成果实物（或照片）。 2.此表作为考核评定学生社会实践成绩的主要依据之一。 3.社会实践成绩记入德、智、体综合测评总成绩，成绩不及格者，不能参加本学年的任何评优评奖。 院实践活动领导评审小组评审 院实践活动领 导小组意见 评语 说明 2

附件3：

各学院大学生暑期“三下乡”社会实践重点服务团队申报表

服务团名称 学 院 服务地区 姓 名 团 长 姓 名 队 员 专业、年级 姓 名 专业、年级 服务时间 职 务 服务 项目 简介

3

附件4：

各学院大学生暑期“三下乡”社会实践校级服务团队一览表

学院名称：

是否申报省级重点服务团 团队名称 类 别 服务时间 服务地区 团队负责人 队员人数 注：1.类别从6个重点组队方向选择，或填写“其他”。

2.学院申报省级重点服务团每一类不超过1个。

3.学院共组建各级各类社会实践团队 个，参与学生 人，其中校级服务团队 个，参与学生 人。

4

附件5：

2011年“三下乡”社会实践活动情况统计表

学院名称 学院负责人 姓 名 校 级 重点团队 院系级 “追寻红色足迹” “十二五”规划宣讲 教育帮扶 文化宣传 科技支农 活动内容 医疗卫生 法律援助 环保宣传 联系方式 团队数量 参与人数 团队数量 参与人数 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 团队数量 其 他 活动特点和工作创新

5

附件6：

山东工艺美术学院学生社会实践活动个人安全责任书

本人自愿参加2011年山东工艺美术学院暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》。在本人社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

1、本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担； 2、由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；

3、本人实施的违法行为或违反实践地当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；

4、本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。

团队名称： 本人签字（包括院别、年级）：

XXXXXXXXXX

二〇一一年六月XX日

6