年 月 日
单位编号:申请单位 解散 □ 破产 □ 撤消 □ 合并 □注销原因表号:
职工人数基本情况工资总额离退休人数需要说 明的其 他情况参保人数缴费基数养老金总额社会保 险费缴 纳情况欠费情况还欠情况社保机 构 经办人(章)核准 意见 负责人(章)申请单位经办人(章)社保机构业务专管员(章)
征缴专管员(章)
负责人(章)退休专管员(章)
本表一式两份参保单位社保局各留存一份
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