病案归档管理过程中PDCA方法

谭亚涛 董其克 天津市胸科医院

300222

【摘要】目的：探讨病案归档管理过程中采用PDCA方法的应用价值。方法：

回顾性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案进行归档管理，并对相关情况进行统计分析，根据归档过程中出现的问题，以PDCA为理论依据提出具体的改进措施，对比实施PDCA前后的病例档案归档情况。结果：2014年1月至2015年6月病案归档评分（91.12±2.77）分，甲级率为91.23%，乙级率为8.77%,丙级率为44.43%，2015年7月至2016年12月对病案归档评分（93.15±1.88）分，甲级率为99.68%，乙级率为0.32%,丙级率为12.43%，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义（P<0.05）。

结论：运用病案归档管理过程中采用PDCA方法进行监管，提高了思想认识，提

高了病案归档率和工作效率，改善了服务质量，值得在临床上推广使用。

【关键词】病案归档；管理过程；PDCA；应用价值

随着社会经济的不断发展，法制的不断完善，人们的法律意识也随着不断地提高，对病案的需求范围也随着不断的扩大[1]。因此，随着社会的不断进步，病案的使用方对病案的归档的时限有了更高的要求。病案的归档不仅要把医师书写的病例由病房归至病案室，并由相关的工作人员对其进行排序、装订、质控以及录入等多个环节，最终才将完整的病案上架进行存储。病案的及时归档就是保证病案及时获得、保全证据、保证病案质量，避免由于归档不及时带来的隐患[2]。PDCA 是一种先进的管理工具，核心是持续改进，特点是 PDCA 套 PDCA，PDCA连 PDCA，循环无穷[3]。我院病案以PDCA为理论依据提出具体的改进措施，进行病案归档管理，取得了良好的效果，现将有关情况总结报道如下。

1.临床资料和方法 1.1一般资料

回顾性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案进行归档管理，并对相关情况进行统计分析，2014年1月至2015年6月病案归档没有采用PDCA对其终末质量进行分析，并对2015年7月至2016年12月对病案归档采用PDCA方法进行管理，并通过计划、执行、检查、总结处理4个阶段对PDCA病案质量进行规范化的管理。

1.2方法 1.2.1计划

根据 PDCA 管理的具体法则，同时根据医院病人多、医生少的实际情况，具体的计划为：首先分析为题：对2014年1月至2015年6月病案归档存在的问题进行分析有，病案的第一页的内容没有填写完整，入院的记录不详细，内容存在缺失，辅助检查的单据没有按照规范粘贴；其次为原因分析：患者入院的时候病历没有及时进行书写，科室内没有严格的做到一级质控，临床医师的法律意识淡薄，导致病历书写缺页漏项的发生，医院的培训没有到位，医生不能规范的掌握病历的书写等。最后，加大监管力度，落实完善规章制度，提高病案归档率和工作效率。

1.2.1执行

根据《执业医师法》《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理原则》等法律的规范要求，制定适合医院的《病历书写管理制度》《电子病历管理规范》等，并严格落实[4]。完善和健全三级质控网络，病案由管床医生自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性以及格式检查，最后由科主任把关，二级监控由医务科完成，对存在的病历问题提出书面整改意见，并限期整改，三级终末质量控制

由病案室质控人员负责[5]。医院不定期举办相关知识讲座，进行业务学习，病历书写规范、质量审核标准等，加强法律法规的专题培训。

1.2.1检查

计划实施后续对实施结果进行监督以及评价，定期进行检查，并定期进行抽查，病案室每月对病案进行质检，用 Excel 表格进行汇总，发现有将要超期的就及时通知，催促其按时完成出院病案提交归档工作，建立反馈制度以及管理措施，持续改进。

1.2.1总结处理

每月通过检查表格收集数据 、对检查情况进行总结和分析，以书面的形式将结果进行公示，表扬和批评相结合，提出优化整改的意见，并制定下一轮的工作计划，进入下一循环。

1.3评价标准

根据《病历书写与管理规范》中的评分标准作为病案的分级标准90分以上为甲级，75-90为乙级，75分以下为丙级[6]。

1.4统计学分析

数据采用SPSS15.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(x± s) 表示，采用 t检验，采用χ2检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2.结果

2014年1月至2015年6月病案归档评分（91.12±2.77）分，甲级率为91.23%，乙级率为8.77%,丙级率为44.43%，2015年7月至2016年12月对病案归档评分（93.15±1.88）分，甲级率为99.68%，乙级率为0.32%,丙级率为12.43%，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

PDCA 循环管理方法有着科学的管理流程、将人员合理配备、监管制度严格落实，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程。PDCA 循环管理模式能够解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行、核查效果，采用PDCA对档案归档的评分优于没有采用PDCA，差异具有统计学意义（P<0.05）。总之，运用病案归档管理过程中采用PDCA方法进行监管，提高了思想认识，提高了病案归档率和工作效率，改善了服务质量，值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]周晓清, 明星辰, 梅正平,等. PDCA循环法在病案回收管理的应用[J]. 中国病案, 2014, 15(10):11-13.

[2]初红. PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J]. 中国病案, 2013, 14(7):21-22.

[3]吴雄伟. 基于PDCA循环病案管理流程的优化和改进[J]. 中国病案, 2015, 16(1):4-6.

[4]唐红，季小波，魏智，等.病案归档的回顾性调查[J].中国病案,2013，14（5）:5-7.

[5]刘爱民，主编.最新医院病案管理实用必备手册［M］.北京：人民卫生出版

社,2012.4:318-321.

[6]吴珠琼,薛玢,林晨曦,等.浅议病历及时归档的重要性[J].中国病案,2012, 13(1):7-8.