医院中医病历书写基本要求

通 知

卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》已于2010年7月1日起施行，现转发如下（见附件），要求全体医务人员要认真学习，准确理解和把握《规范》的精神实质和主要内容，严格按照《规范》要求书写中医病历，切实提高病历质量，保障医疗安全。 现将基本要求如下：

1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、 病历书写一律使用蓝黑墨水钢笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、重整医嘱用蓝黑色笔划线、蓝黑色笔写“重整医嘱”字样。重整医嘱另起一页。

4、术后医嘱用红色笔划线、红色笔写“术后医嘱”字样。

5、 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6、 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7、 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

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8、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

9、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

10、 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

11、必须按时完成首次病程记录、入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、日常病程记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、各项知情同意书、病危（重）通知书、医嘱。具体内容及要求详见《规范》。

12、首程记录中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。

13、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

14、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护

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士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

2012-2-6

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