姓 名 本 人 情 况 民 族 身份证号码 E_mail: 性 别 学 号 出生日期 入学时间 联系电话 Q Q： 学院 专业 班 家 庭 经 济 情 况 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓 名 家 庭 成 员 情 况 年 龄 A、城镇 B、农村 人均月收入 与本人关系 家庭总人口数 收入来源 邮政编码 工作或学习单位 申 请 理 由 申请人签名： 辅 导 员： 年 月 日 辅 导 员 评 语 分 院 意 见 （签 章）： 年 月 日 学 生 处 意 见 （公 章）： 年 月 日
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