产后出血-中医护理疑难病例讨论

中医护理疑难病例讨论

姓名：欧玉娟 性别：女 年龄：34岁 住院号：362831

讨论时间： 2019.02.26 16：30 讨论科室：产后区

讨论地点：产后区 讨论主持人：陈欢银

参加人员： 本病区护士：徐智慧、麦群爱、冯晓云、郑结美、黎宝琦、林祝健、刘利利、欧阳颖诗、甄婷婷、杨晓婷、于胜男、吴晓钰、许颖欣、李婉珊

邓艳浓护士长：今天我们针对1床欧玉娟进行病例讨论，讨论的主要问题是：现存护理问题潜在并发症及护理措施。现在请陈欢银护士汇报病例 。

护士汇报病史：欧玉娟 女，34岁，G3P2。入院诊断：1.性前置胎盘2.胎盘植入？3.瘢痕子宫4.妊娠期糖尿病5.高危妊娠6.孕3产1妊娠35+2周LOT单活胎先兆早产。孕妇既往月经规则，LMP2018-06-08，EDC2019-03-15，停经后有恶心呕吐等早孕反应。2018.08.03我院B超提示宫内妊娠8周。孕期在本院及外院产检9次，无创基因检测低风险。行OGTT示：4.94-9.86-8.84，饮食控制血糖，未使用胰岛素，监测餐后2小时血糖5.38mmol/L。孕期无头晕、头痛、眼花等。2019.01.07-01.11因先兆早产于我院住院，住院予母婴监护，监测血糖。今停经35+2周，今09：00无明显诱因出现少量阴道流血，自觉胎动正常，遂来就诊。门诊B超提示：孕约35+周，性前置胎盘；脐带血管前置；胎盘与相邻宫体前壁下段肌层分界不清（未排除胎盘植入可能，可疑合并膀胱受累），拟孕35+2周先兆早产收入院。

专科检查：宫高34cm，腹围98cm，胎方位LOT，胎心间145次/分，未扪及宫缩，未行宫颈内

口检查。于2月14日行剖宫产术终止妊娠，在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术。术中剖出一活男婴，Apgar评分：10-10-10分，体重3050g，胎儿娩出后，即收紧止血带，宫底注射缩宫素10IU,宫底注射欣母沛250ug,缩宫素10U静滴，胎盘大部分自然娩出，部分胎盘与子宫前壁关系紧密，钝性分离，娩出胎盘，胎盘娩出后，子宫收缩差，宫腔涌出大量鲜血，量约500ml，予加快补液，热盐水垫热敷+持续按摩子宫。10分钟后再有出血约500ml，缩宫素20U静滴，卡贝缩宫素100ug静推，缝扎子宫下段出血处，输注同型红细胞2U，经处理后，出血渐减少，留置腹腔引流管一条。术程顺利，术中出血1300ml，新生儿转儿科，术毕安返产后区。抢救诊断：凶险性前置胎盘；胎盘植入；瘢痕子宫；妊娠期糖尿病；高危妊娠；孕3产2妊娠35+6周LScA剖宫产；早产；脐带扭转；绝育；单活男婴；早产儿。术后BP:110/68mmHg，P108次/分，予告病重、心电监护、记24小时出入量，吸氧，预防感染，促宫缩、补液支持治疗。病情稳定，抢救成功。

【疾病概述】

凶险性前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘位置附着于原手术疤痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血。

胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘与子宫壁无自然分界面，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，发病率大概是万分之一，近年来发病率呈逐年上升趋势，可导致病出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。胎盘植入是产科凶险的并发症,无论妊娠或产时、产后均不易确诊，一旦发病致严重产后出血，如不及时、果断处理，会危及产妇生命。

产后出血是产科常见的严重并发症之一，是造成产妇死亡的最主要原因。

依时间发生的早晚分两种：早期产后出血或原发性产后出血：胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。胎盘娩出后，产后24小时的出血发生最多、最常见。

产后出血的原因：宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍。

治疗原则是迅速止血，纠正失血性休克及控制感染。

徐智慧：一、产后调理各阶段进度安排

产妇在生产过后，急于调理虚弱的身子，就马上开始大肆进补，殊不知这样反而适得其反，非但没有调理好身体，反而因刚生产虚不受补，造成身体负担。正确饮食观念须知，产后不可马上大补特补，应以循序渐进的方式，以平补、温补、热补的顺序进行，以不同的药膳，依序调理身体。

第一阶段是「生新血化瘀血」，这时候服用「生化汤」，可以帮助产后妇女生新血化瘀血，并助子宫收缩及恶露的排出。

第二阶段，产妇体内瘀血清干净后，就要增加一些「补气血、养肝肾、壮脾胃」的药，让产妇可以炖药膳来补。产妇体内瘀血清乾净后，第二阶段就要增加一些「补气血、养肝肾、壮脾胃」的药，让产妇可以炖药膳来补。这阶段的产后调理重点在帮助子宫内膜的修复、恢复子宫卵巢韧带的弹性、调整身体水分的代谢，进而达到塑身效果。他强调这阶段若调理不当，极易出现子宫下垂、尿失禁、水分滞留、及身材走样瘦不回来的后遗症。

产后调理的最后阶段，着重在中医所谓的「补腰肾、壮筋骨」。 其作用在促进卵巢功能的恢复，调理荷尔蒙的分泌，并帮助骨盆腔复元，减少产后腰酸背痛和掉发的困扰。很多产后妇女都忽略补腰肾、

壮筋骨这个最后的重要阶段，导致生过孩子后常腰酸背痛、掉头发，甚至还会月经失调，月经量少甚至闭经，想怀第二胎就很困难了。

冯晓云：二、体质分析

人的体质有虚、实、寒、热之不同，药材有其寒、热、温、凉、平之不同，中医讲究『辩证论治』每位产妇的体质皆有差异，饮食与药材应随之改变才不会适得其反，越补越糟糕，所以坐月子期间进补之药材应由专业中医师诊断体质后开立药材进补，如此才可达事半功倍之效果。

赵丽红：三、生活起居方面

1．注意保暖。避免吹风受凉，宜用温水洗澡，洗头发要马上吹干，避免过热或汗出过多。

2．宜多卧床休息，睡眠要充足，不宜过早或过度操劳。

3．产后少作蹲或弯腰的动作，但可尽早作提肛运动。

4．哺乳前先调整好最舒服的姿势再哺乳，例如后背及手皆有靠枕。

5．产后二个月内宜禁止房事。

郑结美：四、饮食方面

1．忌寒冷的食物，如冰品。忌酸性食物，忌太咸，以免水肿不易消。

2．食物一定要煮熟，温热食用，尽量新鲜。

3．口渴以喝汤汁类为主。伤口若有红肿热痛，禁止吃麻油或酒煮的食物。

4．烹调食物时加酒量多少应依个人体质或是否有哺乳而决定。

5．欲哺乳产妇，禁食韭菜、人参。

林祝健：一般护理：

(1)按摩子宫：目的是帮助子宫的复原及恶露的排出，亦可预防因收缩不良，而引起产后出血。

(2)恶露的观察：恶露是指由子宫所排出的分泌物，产后1一3天，量多、颜色较 红，以后颜色减淡，量少,10天后呈淡黄色，一般在4～6星期会完生消失；若恶露有大血块、恶臭或鲜血流出等异常现象，应立即通知医护人员。

(3)小便：由于会阴伤口疼痛及生产时膀胱和尿道受损及压迫，可能在产 后有解小便或解不干净的感觉，产妇应于产后2小时开始解小便，若解小便不通畅，请通知护理人员协助。

(4)大便：产后由于腹压消失、饮食中缺少纤维素、产妇的卧床都可促成肠蠕动减弱，排空时间延长。故产妇在产褥期应以易消化的半流质食物为主，特别注意多吃含纤维素多的新鲜水果和蔬菜，适当下床活动，并养成每日按时排便的良好习惯。必要时可以口服蜂蜜、香蕉等，以促进肠蠕动；肛门内开塞露也可以使用，缓解大便秘结。

邓艳浓： 通过对产后出血患者的护理查房，我们对该疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是产后出血的治疗及护理重点，并且以往容易忽视的问题，如：患者的心理护理、产后出血的预防等。今天的查房我们从疾病的基本生理、病理、病人的基本情况到用药护理、疾病观察要点、预防感染、心理护理和健康宣教等这几方面进行了讨论和学习。