江苏省普通高中学生综合素质评价表

（试行）

基本信息 姓名 学籍辅号 性别 身份证号 全国学籍号 政治面貌 校内/校外 时间 荣誉奖励名称 生物 信息技术 颁奖单位 体育与健康 音美术 乐 通用技术 理科实验 担职务名称 任 职务 校内/校荣外 誉 奖 励 学思业语数外想历史 地理 物理 水文 学 语 政平治 合格性考 试成绩 竞赛学获奖竞赛获奖等次 时间 学科 科 特 长 化学 颁奖单位 体质健康测试平体均得分 质比赛项获奖与 目 时间 体 育 特 长 艺术类艺别 术 特 长 项目说科明 技特 长 获奖时间 获奖时间 比赛获奖等次 体质等级 颁奖单位 颁奖单位 颁奖单位 获奖等次或等级 获奖等次 其他特长 社团和社会实践与志愿服务 研究性学习代表成果 处分信息 自我陈述 签名盖章 特长说明（项目或领域、经历与过程、成果与成效等优异表现） 活动名称 活动时间 活动地点 活动内容及评价 研究课题 成果简介 本人在小组内角色 撤销时间 处分名称 处分时间 学生签名 年 月 日 班主任意见 年 月 日 学校意见 年 月 日 注：1.表格内为宋体五号字为宜，请勿改变表格样式。

2.学科特长、体育特长、艺术特长、科技特长及其他特长填获设区市级及以上奖励。 3.社团和社会实践与志愿服务、研究性学习仅需填写认可度高的内容。 4.自我陈述部分，重点展现自我认识与生涯规划等，限300字内。

5.本表填好后签名盖章，经学校审核公示，正反打印在一张A4纸上，扫描成PDF格式文件，并以“身份证号+姓名”命名文件（身份证号含X的使用大写）。