数字化慢性病管理范例

数字化慢性病管理范文1

[中图分类号] R19 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）07（a）-166-02

居民卫生档案通常是指记录社区居民健康资料的系统化文件，主要包括：家庭档案、个人档案、健康档案等。。档案的建立，是为居民提供连续性、综合性、协调性和完整的医疗保健服务，所以要求掌握居民的资料，以便使工作有条不紊。健康档案是以健康检查为基础，并利用功能强大的数据库，动态连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记录，提供各种健康管理服务。因此，它是提供一切与健康管理相关服务的依据。

1 资料的收集

资料的收集是一项烦繁而细致的工作，首先必须入户调查。。健康档案包括：病历记录、体检记录、随访记录和计划免疫记录。

2 资料的整理

为了便于管理，资料收集后需要进行分类整理，如：家庭及个人档案管理，六大慢性病（高血压、糖尿病、心血管病、脑卒中、肿瘤、结核）的管理，重点人群（60岁以上）的管理，残疾人管理，儿童保健，妇幼保健等。对六大慢性病人、重点人群、残疾人等每季度进行一次随访，并作好记录。这些资料都是工作的依据，整理好了才便于今后各项工作的开展。

3 管理

为了适应现代化管理要求，提高工作效率，我们所有的资料都是通过社区卫生服务管理系统软件进行管理。

3.1 系统的功能

家庭档案数据管理：以家庭为单位的管理；个人档案数据管理：记录每个人的基本资料；保健数据管理：包括病历数据、体检数据、免疫数据、妇女保健数据、儿童保健数据，残疾登记等；实用的数据查询：能根据自己的定义从系统查询各种数据，对提取的数据可以进行整理并输出为EXCEL文件；数据统计分析：能根据自己的定义从系统提取各种数据进行统计分析，并自动生成统计图；灵活的报表打印：系统提供多种报表格式，可根据定义从系统提取所需数据以形成各种报表；数据备份：能进行数据库备份，数据不易丢失；数据合并：能将各服务站数据集中合并到服务中心。

3.2 数据的类型

各数据之间既有关联性又有性。数据分为与系统有关的“应用数据”和与系统管理有关的“管理数据”两大类。应用数据包括：家庭档案、个人档案、保健档案、儿童档案、残疾档案、死亡档案等。这些数据记录不同类别的信息，它们具有各自的特性，但是这些信息又是互相关联的。通过这些数据之间的关系可以帮助我们对数据进行管理和查询。

4 管理优势

4.1 及时掌握和查找信息

通过数字化管理，使社区卫生服务人员能及时掌握和查找社区内居民从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。

4.2 管理系统化

通过数字化管理，掌握社区内居民的疾病谱。的发生率在我们社区内心血管病的发生率占11.3 %，糖尿病占3.1%，脑卒中占0.12%，肿瘤占0.37%。在我国60岁以上老年的人口每年以3.2%的速度增长，2000年60岁以上人口占总人口的比例已超过10%，预计2050年将达4亿，占总人口的25%[1]。在我们社区10 527位居民中，60岁以上的达1 942 人，占人口总数的18.44%，并以每年1.18%的速度递增，75岁高龄的241人，占人口总数的2.29%。人口的老年化使老年人的健康、保健及慢性病治疗等一系列需求不断增加。系统化，为慢性病的防治和老年保健提供了依据。

4.3 有利于健康教育的开展

健康教育是我们社区卫生服务的重要任务之一，健康教育的开展需要有序地进行，如组织专家讲座、座谈会、交流会等。。

4.4 为医生处理急救病人提供依据

社区卫生服务是一种综合的服务体系，社区居民对我们卫生服务站已经有了依从性，社区医疗服务中，经常会遇到各种各样的急诊病人，在情况紧急而又没有携带任何资料的情况下，可以从系统中及时提取患者信息，为医生及时诊断和救治提供依据。

4.5 其他

能动态观察儿童的生长及发育情况，并进行统计学处理，为各项调查研究打下基础。在残疾人的管理中，通过数据处理，能动态观察康复需求及服务情况，掌握康复训练进展情况。

通过两年多的努力，为社区内10 527位居民建立了卫生档案，并逐步得到完善，档案的建立和数字化管理，能及时掌握社区内居民的基本情况，更有效地为社区居民提供预防、医疗护理、康复、保健、健康教育和计划生育教育技术为一体的综合、连续、便捷的健康服务，为我们社区卫生事业的发展打下基础。在目前社区医务人员少、任务重的情况下，规范化的管理能提高工作效率，使我们的各项工作能有序地进行，为居民健康的维护和促进起到了积极的作用。

[参考文献]

数字化慢性病管理范文2

从柯达、摩托罗拉、诺基亚、东芝到索尼，中国互联网对传统商业的大规模“跨界”，让那些还在采用传统运营模式的企业，不可避免地经历一个被和推倒重来的过程。 改变未来的9大趋势

未来到底会是什么样，谁都难以精确预测。。这9大趋势分别是： 我们已经进入到信息=日用品的时代。 生活与工作汇聚到掌上的移动终端中来。 掌握用户产生的海量数据，将成为新信息时代制胜的关键。 线上和线下、虚拟和现实之间的界限正在逐渐消失，O2O时代的世界变得前所未有的复杂和精彩。 协作突破时间和空间的。 互联网打破过去的行业壁垒，加速行业间聚合。 为适合技术和时代的发展，我们已进入不断学习的时代。 大众创新正在传统的创新形态。 自组织——社区的影响力将超越国家。

对上述9大趋势，互联网圈内人士肯定已经烂熟。刘积仁表示，写这本书的本意是将这些趋势介绍给更多的行业外人士，让他们了解信息时代到底发生了什么？目前有什么新的范式给这些来自农业时代、工业时代的数字移民带来性的冲击？而留给圈内人士更多的思考是，如何既能猜到开头，又能猜到结尾，通过更好地创新实践把握住未来。 终身学习

未来的一切都会改变，这些改变不断挑战我们已有的知识和习惯。在这样的时代中，如果你不想困在一个旧世界里故步自封、掩耳盗铃，就必须跨越数字的界限，去做一个领导者、参与者。

为了跟上变化的脚步，企业需要随势而动，而每个人需要持续地学习，不然就遭遇事业的停滞、处处碰壁的风险。学习已经不是一个固定的过程，而是终身的学习，实时的学习、跨界的学习，甚至是的学习，

在全球最大的学习社区ePals上，来自全球200多个国家和地区的2500万名学生、老师和家长，教学由多家国际权威机构提供内容，以项目的方式进行协作学习，阅读的内容来自各个国际知名的出版社。不同国家的孩子可以通过互联网共同讨论同一门课程，互相学习对方的语言。在寒暑假的时候，他们还可以相约到对方的国家寄居一段时间，感受不同国家的文化。他们长大后，会比上一代人拥有全球化视野和更强的协作能力。 全民创新

当在这场向数字化迁移的过程中，虚拟社会对传统社会的冲击才刚刚开始，当然，也孕育着无数创新机会。

比如，书别强调了未来中国的慢性病和老龄化问题。数据显示，中国现有慢性病患者3亿人，慢性病导致的死亡人数已经占到总死亡人数的85%。到2030年，中国将成为世界上最严重的老龄化国家之一，60岁以上的人口将超过总人口的30%。

数字化慢性病管理范文3

而本文所指的移动医疗服务是一种基于无线传感技术、无线宽带网络和数字化技术而形成的新兴医疗服务模式。移动医疗服务技术通过各种先进的移动医疗设备为患者提供实时的医疗服务，无论患者是在家中还是在路上，都可以接受医生的医疗监护。患者可以通过移动医疗终端设备接受对健康有益的医疗资讯、医生的嘱咐等;也可以通过随身佩戴的传感器获得自身的体征信息，供自己查看或传递给医生;甚至可以通过移动医疗设备与医生进行交互，实现远程就诊的过程;医疗信息平台可以通过移动医疗设备向患者提供预约挂号、掌上资讯等服务。

1移动医疗服务相关技术欧洲委员会引发的移动医疗项目中提出，移动医疗服务可以满足病人在医疗监视器的监控下任意移动［7］。每个病人会佩戴一种轻量级的医疗监视系统———人体局域网络(bodyareanetwork，BAN)，这种系统首先通过无线传感技术与人体相连接，然后通过无线宽带技术与网络相连接，可以实时将病人的有关信息传输到网络上，供医生查看。BAN可以针对不同种类的病人设计个性化的监视功能，无论是需要长期还是短期医疗监控的患者，都不需要留在医院接受监视。移动医疗服务不仅可以为患者带来自由，也为医生提供了便捷的医疗模式。医生可以使用掌上电脑或者移动医疗车，通过患者佩戴的BAN，实时查询患者的医疗信息。无需采用传统的固定式医疗设备替患者诊断，也无需与患者当面交涉，即可完成医疗过程，可以减少很多不必要的环节，提高工作效率［8］。用户随身携带的BAN通过无线传感技术获取医疗数据，然后通过无线通信技术将信息传递给医院的医疗信息处理中心，供医生查看。

。欧洲投入了大量的研究经费来开发移动医疗设备，主要使用计算机和无限网络技术，结合嵌入式解决方案，开发可以随身携带甚至直接穿戴的医疗监护系统［10］。很多知名公司已加入了研发的热潮，如诺基亚、飞利浦、爱立信等公司正在对移动医疗服务技术进行研究与开发［10］。爱立信研制的MobiHealth系统，已进入测试阶段，该系统通过在患者身体上佩带传感器，以获取病人的健康数据，然后通过蓝牙技术将数据传输给医生，供医生进行诊断与实时的医疗监护。飞利浦目前正在研究可以对心脏进行实时监护的衣服，由患者直接穿在身上，便可以随时随地得到医生的医疗监护。应用解决方案的研发是目前移动医疗服务技术所处的主要阶段，而嵌入式是众多解决方案中的主要技术之一［10］。例如:嵌入医用传感器的衣服、手表、戒指等，病人穿戴在身上便可以轻松检测到各种生理参数。然而，由于移动应用涉及技术的多样性和实施的复杂性，移动医疗服务技术的解决方案仍然存在很多的障碍，导致产业链暂时还无法实现整体产品价值的创造和交付，技术研发仍处在不断的探索中［10］。

3移动医疗服务信息传送方式研究在医疗信息传送方式上也有几种不同的技术:1)信息的静态传送方式，将患者的实时医疗信息定期发送到一个固定的远程计算机上，由计算机记录处理数据，并展示给医生查看。该模式中信息的传送方式固定，接收端不变，由统一的主机接收并处理信息，有助于医疗资源的统一调度。2)信息的动态传送方式，将紧急的医疗数据传送到患者附近的局部区域，由患者最近的医护站点处理该医疗请求，信息的传送范围与接收对象都随着患者的移动而发生动态变化。该方式实现了医疗资源的合理配置，也减少了医疗救助的交通时间，提高了医疗效率［3］。信息的动静结合传送方式，结合了静态和动态两种特征，在产生医疗实时信息时，信息首先被传送到内部网络，在局部范围内寻找回应。若寻不到回应或因信息内容需要，信息会被内部网络传送出去，发送到医疗信息处理中心，由特定单位进行接收处理，并提供医护服务［2］，移动医疗服务技术发展前景移动医疗设备可以为人们提供更便捷的医疗护理服务，提升或维护患者的健康状态，并促进医疗行业的发展［11］。移动医疗服务在紧急事故处理［3］，慢性疾病的日常护理和远程医疗服务［1］领域都有非常重要的应用价值。。2移动医疗服务的主要媒介是移动通信技术。全球性移动通信网络的普及和低成本的手机、PAD等终端设备，为移动医疗服务的发展提供了可行的技术基础。近年来，移动通信技术得到了迅猛的发展，大量的应用和服务都可以通过低成本的带宽接入通信网络，同时网络覆盖范围也不断扩展，这些现象都为移动医疗服务应用的发展提供了帮助。

4紧急状况的处理移动医疗服务设备可以在患者遇到紧急的生命威胁状况时，通过移动医疗服务平台，将患者的实时数据传送给附近的救助者或医疗服务中心。当紧急状况发生时，移动医疗服务设备可以迅速收集当时的有关信息，包括患者的地址、健康记录信息以及生理状况，供医护人员了解并及时施救［3］。目前，在医疗紧急事故中，因未获得及时拯救而丧命的人很多，移动医疗服务设备有助于缓解这一状况。根据医疗卫生统计年鉴［13］，2009年，我国有166万的居民死于交通运输事故，若在发生交通运输事故时，患者能及时获得合理的救治，交通运输事故死亡率将大大降低。同样，我国每年急性病患病率很高，由于病情紧急和交通问题而延误就医，导致病情加重甚至丢失生命的病例也非常普遍。移动医疗服务可有效缓解紧急状况给患者带来的就医压力。使用信息传输方式中的动态方式，将紧急状况中患者的医疗信息发送给离患者最近的医疗点，可更高效地展开施救，并且为医院优化了医疗资源的配置。

5慢性疾病的监控慢性疾病是长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称［14］，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等恶劣影响。慢性病长期以来一直给很多家庭带来了沉重的负担，一旦防治不及时，会造成经济、生命等方面的危害。慢性病需要长期的医治，传统的医疗方式是住院治疗。但由于地理位置、经济条件和教育等各方面的原因，往往给慢性病的长期治疗带来了很多障碍［1］。2003年，我国慢性病患病人数达到近1．6亿人，而2008年上升至2亿多人，可见慢性病在我国的分布比重非常大。慢性病的治疗导致医疗资源的长期占用，是造成医疗资源短缺现象的重要原因之一。移动医疗服务技术可以大幅度减轻慢性病的治疗压力。慢性病患者在佩戴移动医疗终端设备的情况下，接受远程医疗监控。BAN将患者的生物信号实时的发送给远程监控系统，医生查看发送过来的数据，当发生异常或病情加重时，再进行入院治疗。移动医疗终端设备可以替代医院的某些医疗设备，无需留院查看，即可获取医疗数据。这一技术不仅给慢性病患者带来了自由，减轻了住院的经济负担，而且为医院节约了医疗资源。特别是，与慢性病性质相似，老年人需要长期的医疗监控。。最有效的方法是让每一个老年人都佩戴移动医疗设备，进行实时的医疗监控。

6为偏远地区就医提供帮助目前，解决偏远地区就医难的主要途径是使用流动医院，虽然给偏远地区的人们带来了不少便利，但是流动医院的构建也需要投入大量的医疗资源，就医成本依然较高［15］。移动医疗服务可以为偏远地区就医难的问题提供一些解决途径。远程医疗是最有效的解决方法，移动医疗属于远程医疗的一种方式。偏远地区的居民可以借助移动医疗设备将医疗信息传输给远程的医疗中心，医疗中心也可以借助移动医疗设备为患者开展远程治疗。在很多情况下，偏远地区的居民无需前往医院即可获得医疗服务，移动医疗服务大大降低了偏远地区居民就医的医疗成本。

数字化慢性病管理范文4

微观与宏观层面变革推动康复领域需求增大，问题也随之而来，三大矛盾凸显：巨大的潜在康复需求与人员严重短缺的矛盾，日益提升的康复重要性与规范化、循证化滞后的矛盾，康复应用广泛性与康复技术、实践碎片化的矛盾。康复行业将应对巨大变革挑战，如何转变康复模式以迎来行业加速发展的新时期是摆在康复医疗从业者面前的首要问题。

科技进步激发康复医疗转型

康复是一门功能导向性科学，也是改善生活质量的科学。2008年的汶川地震带动了我国康复医疗事业提速；2009年，下发“防治康”相结合，提出医疗体系应包含预防、治疗、康复三个部分，需建立康复医疗服务体系。南京医科大学康复医学院院长励建安疾呼：“防治康三者的确是不可分离的，它们是互相关联的。”

现代康复医学强调整体性，而康复医学的多学科合作模式不仅是康复医学内工种的合作，也涵盖了康复医学与临床医学、人文、工程和社会的协作。传统康复模式以患者不参与的被动治疗为主，随着康复医疗体系建立，康复医疗也应转向主动训练，“只有改变诊疗思路，才能真正促进我国康复医疗的发展”。。”

现代康复医疗与传统康复医疗明显的差别在于“技术”。励建安感慨道：“二十一世纪的科技进步都将成为现代康复医疗发展的强劲动力。”“传统康复医疗停留在人工操作，缺乏标准与量化，缺乏整合的框架和流程，而现代康复医疗更多通过信息技术、智能技术和网络技术达到康复目的。”蝶和医疗科技有限公司总裁陈巨府表示。

现代科技进步推动的互联网大数据分析、物联网传递信息职能化将现代康复医疗范畴拓展到极限，物联网不仅可以轻松地将医院与社区整合在一起，还能整合全部患者相关信息，使患者足不出户即可监测健康状况、享受最及时的医疗服务。而“互联网+”智能技术，以机器人为代表的技术，之于整个健康领域远将超越目前基因在未来二三十年带给人类带来的影响。

对于现代科技与康复相结合，陈巨府谈到：“未来一段时间，我们希望通过网络平台实现三医联动下全面康复，通过智能技术平台系统催生新型智能健康服务的生态系统，在新的生态系统内让患者获得从用药到康复的全程服务，通过数字化技术帮助患者实现更智能化的康复医疗。”

综合性医院康复体系建设

在大型三级综合医院，康复学科的主要职责是急性期康复，同时践行预防、治疗、康复一体化。四川省人民医院院长邓绍平希望，在未来发展过程中建立一个既符合国内环境，又能可持续性发展且与国际接轨的康复医疗新模式。作为区域性中心医院的管理者，他利用康复理念进行学科建设、打造优势学科，促进了医院医疗质量与水平双提升。

邓绍平认定，优势学科建设应在原有学科建设的基础上发展特色和优势，使现有学科经过更新、改造、延伸、拓展、调整、补充，并根据医疗需求完成优化重组、合理构建、配置和提升专科层次，鼓励、促进专科相互支撑和融合，培植新兴专科和专业方向，形成基础宽厚、主干突出、相互支持、彼此加强的学科群体，使某些领域在临床诊治、人才培养、科学研究方面具有国内外同行不可替代的优势，进而带动整体学科升级。

他总结出医院构建优势学科群的三大策略――整合龙头学科、扶持病种特色、加强协作攻关。大型综合性医院的学科建设，首先要完成高起点定位，制定学科发展目标、理清发展思路、把握学科发展领域、突出主攻方向；其次落实高起点夯基；再次要在人才培养上下功夫，在条件建设上下本钱，在机制创新上下气力。将康复理念与各个学科相结合在一定程度上可促进医疗质量提升，保障医疗行为效率与安全性，更重要的是能够缓和医患关系，明显提升患者满意度。

康复与其说是一个科室，更像是一套完整的体系，临床各学科、各专业都离不开康复治疗，康复同样内存于所有医疗行业。因而，作为一个医疗体系，在多学科开展康复治疗是建立康复一体化的关键。这就要求医院必须有配套的组织结构和人事制度。邓绍平认为，实现临床-康复一体化需从五方面着手。第一，组织结构一体化：在人事制度上给予创新和特殊安排，医生、康复医生、治疗师、护士同属一个团队，实现统一管理。第二，治疗流程一体化：同一疾病无需会诊、转诊，实现治疗无缝连接、互相覆盖，患者的术前治疗、手术治疗、康复治疗由一个团队完成。第三，病情评估一体化：将手术治疗和康复治疗作为一个治疗整体，对疗效实行有效的康复评估。第四，健康教育一体化：将手术医生、康复医生、治疗师需行的健康教育有机结合、统一完成。第五，患者随访一体化：同时完成术后、治疗后随访，在手术医生、康复医生、治疗师间流畅转诊。“一体化管理极大程度减少了术后并发症，使围手术期快速康复成为可能。”

目前，康复治疗主要由医学康复和残疾人康复两部分构成，大型综合性医院康复治疗的重心是医学康复。一方面，在院内强调“大康复”“大心理”“大中医”理念，在多学科开展康复治疗是形成康复治疗体系的关键。另一方面，通过医护一体化康复（心理咨询师、推拿按摩师、营养咨询师）实践促进医疗质量、医疗安全，和谐医患关系。总体而言，综合性医院的康复医疗体系化建设可起到康复技术区域辐射带动作用，达到预防-治疗-康复一体、临床-科研-教培综合全面发展。

全面构建康复医联体

在康复医疗体系中，综合性医院重在提供急性期早期康复治疗，重在开展早期康复介入，以便缩短住院时间，为其他康复机构留出空间；康复专科医院与基层康复机构则需为稳定期患者提供专业、全面的康复治疗，承接综合性医院患者，并与老年病医院、护理院和社区康复机构等延续性医疗机构分工合作，及时转送患者，为疾病恢复期患者提供延续性康复医疗、健康教育和家庭康复护理等服务。各层级康复机构分工不同、各有侧重，分层级、分阶段地为患者提供康复医疗服务，缺一不可，而各级康复机构间也存在着转介转诊、技术合作等共赢模式。

“十二五”期间，国家陆续出善康复医疗体系的文件：完善治疗-康复-长期护理服务链，发展和加强康复、老年、长期护理、慢性病管理、临终关怀等接续性医疗机构；建立健全医疗机构与养老机构间的业务协作机制，鼓励开通养老机构与医疗机构的预约就诊绿色通道，协同做好老年人慢性病管理和康复护理；支持有条件的医疗机构设置养老床位，推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构、养老机构内设医疗机构等的转诊与合作等。这些的颁布一定程度上推进了我国分级转诊制度下层级康复模式的建立。

随着我国逐步步入人口老龄化、慢性病患病率增加以及残疾带来的康复需求增长，推动构建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就医新格局，使基层医疗卫生机构形成有能力、有活力、可持续发展的社区康复特色服务，已成为大势所趋。

然而，制约我国康复医疗服务分级转诊的主要因素也是多方面的，目前医疗卫生服务体系难以有效应对当前面临的慢性病高发等健康问题，医疗机构尚未建立合理的分工协作机制、缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构内部及相互间缺乏合作和协同，碎片化问题比较突出。广东省工伤康复中心院长唐丹表示：“康复服务能力与社会保障的支持力度不足制约了康复医疗医联体的建立。”

康复医联体通常由1？2所二、三级康复医院，联合辖区内（县级市）若干基层卫生医疗机构，组成以医联体章程为共同规范的非法人组织。它以康复医院为龙头，以基层医疗卫生单位为社区康复服务枢纽，探索紧密型、松散型等多元化医疗联合体管理模式。

以康复医联体为载体，在各医疗机构间建立统筹协调和分工合作机制，可以共享资源并提高康复医疗体系整体运作效率。而充分利用康复医院的人才、技术、管理等优势，能够带动基层卫生服务中心康复服务能力的提升。通过探索社区中主动服务、上门服务，为康复患者提供适宜的、连续的、个性化、专业化综合康复服务，满足他们的全面康复、健康管理和社区融合需要，才能构建起便捷、有序、有效的社区康复服务模式。

建立康复医联体的主要目标是将康复服务下沉至社区卫生服务中心和居家康复服务领域，并通过与社区卫生服务中心的联合实现技术与服务互补，将适宜技术移植到社区。被问及康复医院在康复医联体中扮演怎样的角色？唐丹作答，康复医院应该承担起制定社区卫生服务中心康复服务技术规范，协助和指导社区卫生服务中心开展各项康复服务，负责完善和提升社区卫生服务中心的康复能力建设，促进康复患者分级诊疗、双向转诊流程与通道的职责。

通过建立康复医联体实现患者的双向转诊，既能满足医保改革的需要，也符合机构服务能力提升与患者在社区中享有康复服务的需要，康复医院的技术人员植入和培训也可极大程度上填补社区康复人才的空白和缺失。

康复医联体的建立，为优质的康复技术和治疗人才下基层提供了工作平台，可切实推进基层社区康复和家庭康复服务体系建设。唐丹表示：“康复医联体切实推动并实现‘康复回社区’，使康复患者有序分流，打通康复患者下转通道，让患者就近康复。”而且，他认为，“康复医联体的建立与推广在一定程度上推动了社区康复项目纳入医疗保险，有助完善医保制度。”

“互联网+”助力三级康复体系构建

为适应社会发展，国家卫生计生委很早就提出三级康复模式――理想状况下，一级康复为早期康复，二级康复为恢复期康复，三级康复为后期康复或社区康复。当前康复体系的现实情况却是：部分患者完成一级康复后出院返家，甚至部分患者基本未接受康复治疗。

在四川省八一康复中心院长邵明看来，传统康复体系内化的问题还有很多。首先，老年群体、残疾群体、慢性病群体、工伤群体的康复病员数目巨大。其次，在三级康复体系中，患者急性发作期在中心医院急救并接受短期院内康复，康复训练则在社区医院或家里，导致康复病员流动性强；而医院间，甚至核心医院与下级医院间运作，无法实现有效信息互通、转诊、会诊，致使患者信息不对称。此种信息缺失还导致上级管理部门无法准确获知医院康复科的运作大数据，无法及时掌握康复病员的综合情况大数据，无法及时得知康复病员的居家康复状态，难以提供有针对性的康复指导。

“‘互联网+’时代的康复管理理念可以解决传统康复模式中的诸多问题。”邵明介绍，“因为互联网具有海量数据库的远程康复系统，可轻松处理大量康复病员，实现跨地域患者管理。以核心医院为主体，通过远程康复系统建立三级康复医联体，实现各家康复医院以及上级康复医院与所属下级医院信息互通，在院间信息互通基础上进一步建立一、二、三级远程诊疗体系、远程管理体系、双向转诊体系，达到远程指导、疑难病症会诊目的。再有，互联网的特性决定在主管部门统一部署和管理下建立的三级联动康复体系，能够及时、准确掌握各医院的运作大数据和所有康复患者大数据，也使医生、治疗师可以及时掌握康复患者的居家康复数据，给出有效的家庭康复指导。”

以互联网等信息技术为支撑，整合并利用原有的康复资源，建立覆盖地区性的三级康复网络，完善临床康复数字诊疗一体化标准，就可能实现康复临床诊疗信息数字化和信息共享。“‘互联网+’平台具备临床诊疗、健康管理、双向转诊、远程会诊等完备服务功能，”邵明表示，数字化医院使康复服务辐射更大范围，满足群众足不出户享受便捷、高效康复医疗服务的愿望。

通过引入“互联网+”技术，可达到优化康复流程的作用：各医院共享康复患者信息，转院更快捷；对离院患者，以远程方式及时掌握各项康复指标，判断训练计划是否得当，判断患者是否遵嘱进行康复训练；对居家康复患者，以远程方式指导家庭康复训练，及时、灵活修改训练计划，随时查看训练执行情况。

数字化慢性病管理范文5

2010年卫生工作的总体思路是：坚持以党的十七大、十七届四中全会和区委八届六次全会精神为指导，紧紧围绕建设生活品质新示范区的总体目标，以推进城乡社区卫生服务优质、均衡、普惠化发展为主线，注重创新、突出重点、全面推进，深化医药卫生改革，加快卫生设施布局调整，积极争创省级卫生强区，着力推动全区卫生事业内涵发展和科学发展。

根据上述总体思路，在2010年的工作中将着重把握三个原则，协调均衡的推进各项工作。一是更加注重建管并重。围绕卫生设施建设三年行动计划收官之年，全面启动人才队伍建设三年行动计划，做到硬设施件建设与队伍、制度、内涵和行风等软件建设同步协调推进。二是更加注重基层基础。围绕省级卫生强区创建之年，狠抓基层基础，切实加强人员基本能力建设，巩固提升社区卫生基本网底，加快推进基本医疗卫生服务均等化。三是更加注重整合融合。围绕医药卫生改革攻坚之年，深化卫生信息化、数字化建设，加快推进区级医院资源整合和公共卫生大楼改造；坚持不求所有、只求所在、更求所用，积极推进与省市大医院、高等院校、科研院所全方位合作，全面提升社区卫生服务能力。

根据上述总体思路和三个工作原则，明年主要是在五个方面下功夫、求提升，即：深化一项改革，推进四大建设。

（一）深化医药卫生改革，着力在科学管理上求提升。

。一是稳步推进医疗资源整合。以省、市医改精神为指引，创新基层医疗卫生管理新模式，加大区域医疗卫生资源整合力度。年底前完成*区人民医院与*区笕桥医院的整合重组，实现优势互补、强强联合，着力打造区域基本医疗服务龙头；同时，大力发展烧伤业务，凸显市级强科特色，为全区社区卫生服务提供更有力的技术指导与支撑。二是稳步实施基本药品制度。在充分调研、仔细测算的基础上稳步推进社区卫生服务中心采购基本药物工作，稳步实施基本药品零差率销售制度，采取多种方式逐步扩大基本药物的使用量，逐步引导居民改变就医、用药习惯，为全面实施基本药物制度做好前期准备。三是稳步推进公共卫生均等化。在服务项目上，重点实现儿童免疫规划、结核病规范管理、流动产妇管理、重点传染病监测、健康档案管理等工作的均等化；在服务对象上，努力实现城市居民、农村农民、外来民工等三大人群的全覆盖，确保老、幼、妇、残等重点人群预防保健工作的均等化；在应急能力上，通过健全应急处置机制、龙头带动机制和资源整合机制，努力提升全区公共卫生工作整体水平。四是稳步实施绩效考核改革。建立健全绩效评价激励机制，突出“医防并重，寓医于防”的理念，建立以服务数量、服务质量、资源利用率、医疗安全、患者评价和劳动效率为核心指标，科学设计绩效考核指标体系，适当拉开人员收入差距，稳步推进卫生事业单位绩效工资改革。

（二）推进卫生基础设施建设，着力在健全体系上求提升。

切实加大区域卫生规划推进力度，促进资源合理配置，提升医疗卫生机构标准化、规范化水平。一是加快推进卫生设施标准化建设。落实卫生设施建设三年行动计划，继续推进*、丁桥、九堡3个社区卫生服务（分）中心的建设工程，扎实推进社区卫生服务站达标工程，新建社区卫生服务站2个，改、迁建社区卫生服务站4个，规范达标率力争达到95%以上，进一步健全社区卫生服务网络，做到站点建设全省领先。二是加快推进卫生机构规范化建设。重点实施笕桥医院病房大楼和区公共卫生大楼改造工程。同时，加强医疗机构的内部布局调整与设备更新，进一步优化内部服务流程，营造良好诊疗环境，真正为百姓提供优质、均衡、普惠的健康服务。三是加快推进卫生信息化平台建设。坚持以信息化带动工作的标准化、规范化，以建立居民健康档案为重点，以健康信息管理为核心，以远程会诊系统建设为突破口，以网络化管理为手段，提升数字化管理与服务水平，进一步提高工作效能。

（三）推进卫生人才队伍建设，着力在能力素质上求提升。

全面启动人才队伍建设三年行动计划，加快改革、加大培训、加强培养，分层分类强化人才队伍建设，整体提升队伍素质。一是健全两项机制。根据“总量控制、适度增加”的原则，充分利用省市人才网络平台，重点引进中医、烧伤等重点学科建设所需的高层次人才和影像、卫生管理等紧缺专业人才。加快推进学科带头人、业务骨干和优秀卫生管理人才培养，加强岗位管理，实行评聘分开，着力提高人力资源使用效率。二是开展三大活动。开展“大培训”活动，紧紧依托“*卫生人才培训中心”基地和邵逸夫医院培训实习基地，分别采取市区联合办班、省区联动合作的形式，引入上海复旦大学和省、市大医院高年资专家及美国密西根大学师资力量，分卫生管理、全科诊疗、公共卫生管理三个班次，积极培养高素质骨干全科医生，进行为期三年的培训。开展“大比武”活动，在系统内继续全面深入开展“一月一比武”、“一月一主题”的岗位技能大比武，通过大比武提高医护人员的整体技术水平。开展“大考试”活动，深入开展以“基本理论、基本知识、基本技能”为主要内容的三基知识考试，努力做到“一季一考，人人过关考”。三是深化名医强科。。坚持科研促动，认真承办完成与社区卫生服务密切相关的“代谢综合症诊断标准”、“中医药烧伤救治”、“中医药救治糖尿病足”等3项部、省级科研课题，扎实推进其它3项市级科研课题和23项区级科研课题，努力实现创立一批特色专科、服务专科，培养一批学科带头人，造就一批名医的工作目标。

（四）推进省级卫生强区创建，着力在服务内涵上求提升。

通过创建活动，夯实工作基础，完善工作机制，提升服务内涵，带动卫生工作整体提升。一是健全四全服务理念。全面推行“全人、全程、全面、全科”的社区卫生服务新理念，不断提升社区责任医生团队广度与深度。在运作上，进一步深化社区责任团队“动态式、网格式、契约式、定制式”的四式化管理模式，切实提升服务品质；在内容上，以创建“全国中医药特色社区卫生服务示范区”活动为载体，大力推进“名老中医+地道药材”进社区工作，合理规划中医网点，积极培育中医药特色站点，推广中医适宜技术，深化中草药配送机制，让居民群众享受到便捷、优质、价廉的中医药服务。二是推进卫生项目管理。总结*街道社区卫生服务中心慢性病项目化管理经验，在全区范围内逐步推开对高血压、糖尿病等重点慢性病的项目化管理新模式。建立“家庭、站点、中心和上级医院”的“四站式”慢性病服务链，实施慢性病管理服务规范流程，变专家坐诊为专家会诊，努力提高高血压和糖尿病人的有效控制率，切实提高居民群众对社区卫生服务的认可度和满意度。三是优化医疗质量管理。以管理促规范、扩内涵、增品质，继续深入开展医疗管理年活动，严把人员资质与医疗技术“准入关”，加强民营医疗机构监管，大力推行“临床路径”管理，全面实施医疗质量持续改进计划，严格落实各项规章制度和操作规范，加强医患沟通，确保医疗安全，提升服务质量。四是实施健康促进行动。全面深化重点慢性病预防控制三年行动计划，力争实现35-55岁年龄段高血压、糖尿病控制和建档率50%。结合“亿万农民健康促进行动”和“相约社区健康行”活动，继续深化“一坛一台”健康宣教平台，促进城乡居民群众的健康素质全面发展。全面提升农村二次改水和改厕质量，新增二次改水受益18000人次，新增三格式无害化户厕所1500座，比例达86%以上；力争新创4个区级改厕示范村，继续保持全市领先水平。以“一镇一街一品”精品亮点培育为载体，扎实推进健康社区（村）、健康街区和健康单位建设，力争新创省级卫生镇街2个、省级卫生单位（社区、村）15个、市级卫生单位（社区、村）12个。

数字化慢性病管理范文6

关键词 网格化 信息化管理 社区卫生服务 全科团队

网格化管理就是将管辖地域划分成若干网格状的单元，并对每一网格实施动态、全方位管理，它是一种数字化管理模式。社区卫生服务以社区卫生服务中心为主体。社区卫生服务中心以事处所辖范围设置，对社区卫生服务中心难以方便覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充。

全科医师团队以老年人、妇女、儿童、残疾人以及慢性病患者的健康服务管理为重点，为残疾人、长期卧床患者、老年人提供优先出诊、优先建立家庭档案服务及优先健康教育指导。以上门服务和全科门诊相结合；群体管理和个体管理相结合；健康促进和医疗服务相结合，在社区开展医疗卫生服务工作。

全科团队具体服务内容包括每月至少在社区为居民开展健康教育讲座1次；至少每季度或根据传染病的发病季节在社区宣传栏制作防病知识专刊；为社区60岁以上高血压、糖尿病患者实施规范的动态管理和建立个人健康档案，为孕妇、儿童建立保健册以及提供保健服务等。

网格化、信息化管理能实现信息共享，如健康档案信息管理、患者信息管理、诊疗管理、财务管理等模块，通过信息化打造一个综合性应用平台，实现信息、管理和人力资源统合，为卫生管理提供信息支持。

资料与方法

一般资料：克拉玛依市克拉玛依区五个街道社区卫生服务中心共管辖居民24余万人口（常住人口近20万、流动人口有4万余人），其中60岁以上老人2万余人，占总人口数9%，80岁以上老人1431人（截止到2010年6月底统计）。各街道社区卫生中心均是从克拉玛依市综合性三级医院因改革分出交给克拉玛依区管理。五个街道社区卫生服务中心共组建全科医师团队30个。其中一个街道社区中心在2009年6月做为试点全面导入ISO9001质量管理体系已将取证，其余中心也按照PDCA循环法（计划、实施、检查、处理）的要求进入试运行阶段。网格化、信息化管理工作已走在全疆前列。全疆来自不同的地市常来克区参观、观摩、互相交流工作经验。各中心每个团队是由全科医师、公共卫生医师（儿保、妇保）、社区护士等成员组建。各社区中心团队成员以楼幢为网格，以信息化管理为手段。团队长根据各团队成员的专业特点及承担的工作任务分配给团队成员单元网格，每个团队成员管理社区居民400～500户家庭、1000～1500人口。根据所承担的基本医疗（常见病、多发病的诊治）、预防保健（计划免疫接种、突发公共卫生事件、传染病访视）、慢性病管理（目前管理的是高血压、糖尿病）、发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势，对社区慢性病患者进行全程管理，提高管理率，降低患病率。以全科团队无缝链式服务模式，对纳入慢性病管理的社区居民进行全程管理，与以往条线分隔式的服务模式，在高血压、糖尿病规范管理率、心脑血管发病率及首诊血压漏诊率等方面进行比较。。老年保健（75岁行动不便的老人的访视保健指导、80岁以上老人一季度体检健康指导）、妇幼保健（产后访视、婴幼儿保健）、健康教育、计划生育指导等“六位一体”的工作任务，各团队成员采取以主动服务为主的形式。

网格化管理的流程：①网格构建：依照住宅小区建立各社区的网格。②网格分配：团队成员将建立的健康档案资料根据软件系统显示的信息进行工作管理，了解并掌握所辖网格内居民的详细信息及工作的进程。③网格管理：根据软件系统显示的信息按照工作要求开展社区卫生服务，慢性病管理按要求随访的工作及时录入微机。对于有些中心的出诊诊疗等工作要求保证最大限度地满足社区居民的需求。④网格整理：定期对网格进行整理，及时补充和完善网格化的信息［1］。

评价指标和方法：①全科团队成员的认可度：主要采用访谈方式对全科团队成员进行调查，共调查百余人。②全科团队的工作进展：因为各街道社区中心因房屋改建、重建、新建等客观因素，2010年12月信息化管理统一启用，每个社区中心在下个月初前10天之内将团队成员工作量由各中心收齐统一上交管理中心，管理中心根据考核的标准进行考核，对于工作量不饱和的成员及时反馈各中心沟通。③社区居住民的满意度：根据前来就诊的患者、已建档的居民进行问卷调查，问卷统一采用上级部门考核的满意度调查问卷。本研究采用内部一致性系数来反映问卷信度，Cronbach′sa0.8696，信度较好，具有使用价值；问卷表面效度和内容效度符合要求［2］。

统计学方法：所有数据应用Epidata3.1进行统计分析和描述。计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

通过调查了解到团队成员对网格化管理的认可度达到100%，认为快捷、明了，明显提高了工作效率，也更加了解本社区管辖范围的基本情况。实行网格化管理后，全科团队的工作进展明显加快，得到社区居民的认可、支持、满意率明显提高。结果见表1。

表1 网格化管理前后社区居民的满意率比较［例（%）］

讨 论

通过团队网格化管理的运行模式，彻底改变了以往的模式，团队成员的工作由被动转向主动，积极性明显提高，团队成员的工作由单一向综合转变，同时利用专业互补优势，不仅使社区居民获得综合的社区卫生服务，也使自身的医疗保健服务水平得到了提高。

完善全科团队网格化管理机制，将服务人群、服务重点、服务评价等项目进一步明确并严格落实。信息化网格化管理提供网格预警信息，根据提醒显示此人的保健信息和慢性病管理者的信息。同时以住宅平面图的形式显示建档信息，根据网格内的信息提供应建档人员信息，大大提高社区全科团队的工作效率，从一定程度上缓解了目前社区卫生人力资源严重不足的现状。

网格化管理的模式为每位社区居民配备了一名“健康守门人”。。团队医生的全程管理，医生与患者之间感情加深，是朋友式互相协作的关系，进而使患者配合治疗的参与性、互动性增强，依从性提高，对服药和生活方式的认知增强，最后所取得的结果是血压、血糖控制理想，并发症情况减少。

网格化管理使社区资源得到共享、优化和整合团队内部资源，有效解决了原有模式中重复服务、过度服务和服务盲区的矛盾［3］。但也存在另一方面的问题如因为网格化管理会存在相对而言信息的滞后性，就是居民的信息已有变动，但在网格内不能及时体现出来；还有网格化管理会缺少对全面的了解，可能只对自已网格内信息熟悉等。

克区考虑网格化管理模式需要硬件和软件系统到位、社区人才队伍建设的重要性，各团队成员应具有一定的专业知识技能和沟通水平，在此条件下才能有效运行，连续3年将大批工作人员分别派往内地学习、开会交流。同时硬件及时配套，给予了大力的支持，是网格化管理模式开展的重要保证。网格化管理的最大优势是实现了资源的共享，对今后保障社区卫生服务网格化管理模式的可持续发展需、加强和稳定奠定了坚实的基础。

参考文献

1 宋亚琴,朱月伟,章菱.网格化管理在社区全科团队工作中的应用［J］.中国全科医学,2009,10（12）:1924.