单位名称： 填报日期：2015年06月 日
姓 名 分管工作 所在部门 现任职务 岗位安全生产职责： 签 名： 日 期： 年 月 日 个人安全风险： 签 名: 日 期： 年 月 日 安全风险防范措施： 签 名: 日 期： 年 月 日 部门负责人意见： 签 名： 日 期： 年 月 日 分管领导意见： 签 名： 日 期: 年 月 日 说明:1、所有参建人员必须认真填写，包括一线作业人员。
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