麻醉前访视记录单

科室： 床号: 姓名： 性别： 年龄： 体重： 住院号： 拟诊手术： 术前诊断：既往史： 高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他： 过敏史： 无 有 吸烟： 无 有 支/日 饮酒： 无 有 输血史： 无 有 睡觉时打呼噜： 无 有 手术麻醉史： 无 有 是否月经： 无 有 精神病史： 无 有 安眠药物史： 无 有 青光眼： 无 有 体力活动： 正常 一般 受限 心理活动： 恐惧 害怕 紧张 平静 病史 目前用药： 体检 意识： 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 血压： mm 心率： bmp 呼吸频率： bmp 体温： ℃ 张口度： cm 甲颏距离： cm 牙齿： 正常 异常（ 松动 假牙 缺牙口） 颈部活动： 正常 受限 气管居中： 是 否 Mallampati分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 屏气实验： >30秒 20秒-30秒 <20秒 心肺听诊： 正常 杂音 呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他： Hb： g/l Hct： ％ PLT： ×109/L 血型： Rh： 凝血检查： 正常 异常 血糖值： mmol/L 血K+： mmol/L 肝功： 正常 异常 肾功： 正常 异常 电解质： 正常 异常 ECG： 正常 异常 X-ray： 正常 异常 甲肝： + — 乙肝： + — 丙肝： + — 抗HIV： + — 梅毒： + — 其他检查： ASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E 预测有无困难气道： 无 可疑 有 建议麻醉方式： 麻醉风险： 极高 高 一般 低 极低 术后镇痛： 不必要 必要 （ 准备实施 不准备实施） 特殊处理： 评估者： 检查 评估意见