健康体检表说明

姓名：编号□□□-□□□□□ 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 一 般 状 况 老年人健康状态自我评估* 老年人生活自理能力自我评估* 老年人 老年人 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg 右>左 体 重 低于19为体重偏轻，高于24体质指数（BMI） 2 为超重，高于28为肥胖Kg/m□ 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 1粗筛阴性 1粗筛阴性 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □ 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ □ □ 年 □/□/□ 体育锻炼 饮食习惯 生 活 方 式 饮酒情况 吸烟情况 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 戒烟年龄 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 岁 1从不 2偶尔 3经常 4每天 4□ 2□ 必须填写岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ □/□/□/□ 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 1无 2有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4 他 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 查 体 下肢水肿 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 发绀 5黄染 6色素沉着 7其□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ □ □ □ □ □ 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 99尿常规* 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 ______血糖≤3.9mmol/L_为血糖低__________mmol/L或 ___________________mg/dL 1正常 2异常填写心电图症状不能填写疾病名称 空腹血糖* 辅 助 检 查 肾功能* 心电图* 2□ □ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 未查不要填写 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 1阴性 2阳性勿忘填写 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 宫颈涂片* 其他* 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 1正常 2异常勿忘填写 1正常 2异常 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 中医体质辨识* 脑血管疾病 肾脏疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰6 心前区疼痛 7其他冠状动脉粥样硬化性心脏病 1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 心脏疾病 血管疾病 现存主要健康问题 眼部疾病 7□/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ 神经系统疾病 1未发现 2有 1未发现 2有 高血压 糖尿病重性精神疾病 现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以其他系统疾病 多选。 心电图及B超症状不填，个人基本信息表中未体现出的疾病不用填 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 一日一次 用量 原 因 原 因 用药时间 医疗机构名称 医疗机构名称 2□ 病案号 病案号 药物名称 1复方利血平氨苯蝶啶片 2 3 主要用药 4 情况 5 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 最长不超过一次一片 1年 主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 □2 2有异常 异常1 异常2 异常3 健康 异常4 评价 接种日期 接种机构 1体检无异常 评价的是症状非疾病名称 1纳入慢性病患者健康管理：初次管理危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 此病，以前就管理的不用选 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 2建议复查 3建议转诊：出现血糖≥16.7mmol/L或血5减体重（目标） 健 康 指 导 糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/6建议接种疫苗 或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改7其他 变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出 高血压患者填写低盐汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多饮食，非高血压患者填写减尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持盐防控高血压，饮食：非糖续性心动过速（心率超过100次/分钟）；尿病患者、荤素均衡者不用体温超过39摄氏度或有其他的突发异选，糖尿病患者不论饮食情常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺况如何都可以选，锻炼：只乳期血糖高于正常等危险情况之一，或要前面锻炼一栏不是每天存在不能处理的其他疾病时 都锻炼的都选上 □/□/□/□ 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心

脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 四、服务要求

（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 填表说明

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”

意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。

9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥

16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应

在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发

并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。

注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人

数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

六、附件

2型糖尿病患者随访服务记录表 填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。