广东医学２０１５年２月第３６卷第３期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．３ ・４２５・ 急性脓胸的治疗及临床特征分析 杨帆，胡奕，戚维波，赵俊杰，张雁飞 浙江省嘉兴市第一医院心胸外科（３１４０００） 【摘要】 目的分析急性脓胸的临床特点和评估胸腔镜微创手术治疗的安全有效性。方法对５２７例住院 治疗的急性脓胸患者的临床特点、细菌学结果及治疗结果进行回顾性分析。其中胸腔镜手术３０８例（５８．４％），其 余患者接受单纯闭式引流治疗，住院死亡４９例（９．３％）。通过倾向指数匹配法平衡两组的潜在预后因素，从而分 析其住院死亡的危险因素。采用对数秩检验分析两组生存时间。结果 多变量分析显示：高龄、恶性肿瘤、慢性 肺部疾病、慢性肾功能不全、肝硬化、多重感染和细菌培养阳性是住院死亡的危险因素。倾向指数匹配后分析显 示：不同治疗方法的患者住院死亡率差异有统计学意义（Ｐ＝０．０１４），Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ生存分析显示胸腔镜手术者 有更高的存活率（Ｐ＜０．００１）。结论急性脓胸有较高的病死率，尤其是合并疾病的老年患者、多重感染及细菌培 养阳性患者。胸腔镜手术是一种安全可靠治疗方法，尤其是对于临界手术条件的患者具有更高的生存率。 【关键词】 脓胸；倾向指数匹配分析；胸腔镜手术 脓胸是一种呼吸系统较为常见的感染性疾病，具 有较高的并发症发病率和病死率…。脓胸的病死率为 １０％～２０％，单纯胸管引流和抗生素治疗失败率在 ３０％以上，而这部分患者往往需要进一步手术引 流 。１９６２年美国胸科协会将脓胸的病程分为：渗 出期（Ｉ期）、纤维化脓期（１Ｉ期）和机化期（Ⅲ期） 。 例，平均（５８．８±１７．０）岁；４３７例（８２．９％）有慢性基础 疾病或相关的疾病，主要病因是肺炎旁积液（８４．４％）。 １．２方法收集患者的各项资料，包括人口统计学特 征、临床特点、微生物学的和实验室数据、影像学结果、 治疗方式和治疗结果。 １．３ 治疗 临床确诊脓胸后即静脉予以经验性广谱 抗生素，所有患者行超声引导下胸腔穿刺，抽出胸腔积 尽管脓胸没有明确的最佳治疗方法，但手术治疗已被 证明是一种有效的治疗方法，尤其是多房包裹的纤维 液进行实验室检查，待细菌培养结果根据药敏调整抗 化脓期脓胸。但是，需要权衡手术的风险和预期的效 果。脓胸的治疗既往多是经验性治疗方案，而近期的 生素。胸部ＣＴ检查评估脓胸及肺部病变程度。进行 单纯胸腔闭式引流术或胸腔镜脓胸清除术。 研究数据为建立更为具体的治疗指南提供了依 据 “ 。胸腔镜手术由于其创伤小及疗效确切，已 经成为一种治疗急性脓胸的有效方式 ’ 。尽管大 量的临床证据表明胸腔镜有利于治疗脓胸，但外科医 生在治疗过程中多倾向于选择临床条件更好的患者来 所有患者之前均未进行开胸术。所有患者接受全 身麻醉并行双腔气管插管单肺通气。常规采用三孔方 法 。根据术前超声和胸部ＣＴ结果选择相应的肋间 作切口位置。进胸后清除胸腔内脓性积液、分隔及脓 腔。对脏层和壁层胸膜表面的纤维板采用内镜解剖装 置和剥离子锐性加钝性的细致分离，从肺尖到膈肌水 获得满意的结果，因此其结果多存在选择偏畸的影响。 而前瞻性随机对照试验或倾向指数匹配分析研究可以 平均充分分离，最终使患侧肺充分复张。手术结束在 患侧胸腔放置１—２根粗胸管充分引流积液。术后将 清除的脓液和纤维坏死组织送细菌培养及病理学检查。 术后复查胸片观察患侧肺复张ｆ青况及胸腔积液情况。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １８．０统计软件，本研究 纠正这种偏畸。由于患者本身条件的差异和大部分患 者多为急症患者，很难进行随机对照试验。因此，在本 研究中，我们通过对９年中治疗的５２７例急性脓胸进 行风险因素分析，通过倾向指数匹配分析胸腔镜手术 治疗效果，并对比分析其与单纯引流治疗患者在住院 死亡率和生存时间上的差异。 １资料与方法 评估的主要结果为住院死亡率。分类变量使用ｚ 检 验和Ｆｉｓｈｅｒ Ｓ精确检验法，连续变量采用ｔ检验。采用 单因素分析评估每个风险因素和住院死亡率之间的关 回顾２００５年１月至２０１４年１月在我 １．１一般资料系，对其Ｐ＜０．１的变量再进行多因素逻辑回归分析。 采用倾向评分配比法来平衡两种治疗方法的影响因 素。本研究中，接受胸腔镜手术的条件概率为倾向分 院治疗的急性脓胸患者资料。急性脓胸的诊断必须符 合下列条件之一：胸膜腔脓性积液、胸腔积液涂片找细 菌或培养阳性及胸腔积液生化提示感染性胸腔积 液 ，纤维化脓期（Ⅱ期）的急性脓胸。排除食管破 裂、纵隔炎、肺结核、真菌感染所致的脓胸以及术后脓 胸和ｄ，ＪＬ脓胸（年龄＜１８岁）、慢性脓胸等。根据入组 标准纳入５２７例患者进行研究，其中男４１２例，女１１５ 数，并作为因变量。将年龄、性别、肺炎旁积液、高血 压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、陈旧性脑梗死、慢性肺 部疾病、肝硬化、慢性肾功能不全、细菌培养阳性和多 重感染作为协变量进行多因素回顾分析来评估胸腔镜 治疗的效果。对每例患者采用预测概率的逻辑方程进 ・４２６・ 广东医学２０１５年２月第３６卷第３期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．３ 行倾向评分。汇集５２７例患者的倾向评分并根据其分 数按升序排序。以倾向分数为依据，对两组进行卡钳 匹配，并对匹配效果进行检验。采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ曲 ２ 结果 ２．１ 细菌学结果 结果阳性２２８例（４３．３％）。其中 多重感染３７例（７．０％），单病原感染１９１例（３６．２％）。 最常见的致病菌是肺炎克雷伯杆菌，其次是耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）。肺炎克雷伯杆菌是肺炎 线进行生存分析，并对匹配组之间的差异进行对数秩 检验。死亡患者生存时间定义为人院至死亡时间，生 存患者生存时间定义为人院至出院时间。所有统计分 析均采用双侧检验。 旁胸腔积液最常见的病原体，ＭＲＳＡ是其他原因所致 脓胸的最常见致病菌，见表１。 例（％） 其他 因积 标本 （ｎ＝９５） 表１标本阳性患者的微生物结果 病原菌 总数 （ｎ＝３２４） 肺炎旁积液标本 （ｎ＝２２９） ８ ｛Ｐ值 ’ ０．８０６ 需氧及兼性革兰阳性菌 ＭＲＳＡ 甜 ；”９ ５ ｌ ｌ７ ｌ；６ ６ ４ ；８ ７ ４ ３ ３ ２０．６１ｌ ；；甲氧西林敏感金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 星座链球菌 加 ＿ ０．５３５ １．０００ ０．０４６ ０．６０４ 草绿色链球菌 肺炎链球菌 中间葡萄球菌 其他葡萄球菌 肠球菌 ０．４５７ ０．６３２ １．０００ ；＝叭驺８ ６ ５ ６ ３ ６ ６ ３ １ ７．．．７ ３）７＾＝ ；；¨¨＂ ６ ３ ７ ４ （（ 、（（（ ＼；∞ ” ２ ４ ５ ３ ¨ ｌｍ：）３》４ ９ ４ｌ６ ３ ２ ｌ２ ．．１ ４））））））））３ ２ Ｏ））））））））Ｏ．２０１） ）０．１８１ ０．ｏ０Ｏ １ Ｏ．Ｏ１２ ）））需氧和兼性革兰阴性菌 肺炎克雷伯杆菌 绿脓假单胞菌 鲍曼不动杆菌 ０．４１３ ０．０００ １ ０ ６ ５ ２ ２ ４ ３ ２ ３ ３ ９ ７ ２ ３ ２ １ ２ ｌ １ ６ ２ 大肠埃希菌 大肠杆菌 ． ． ０．Ｏｏｏ １ ４ ２ ２ １ １奇异变形杆菌 沙门菌 嗜沫嗜血杆菌 厌氧菌 消化链球菌 ３ １ １ ２ ２ １ ２ ２ ））））））））１． ４ １ ２ ）））． ¨ ． １ ｌ １ ６ ６）））８． １ ２ １ １ ｌ １）１ ８０．６７５ ））０．６７５ １．０００ ）））０．００７ １．０００ 梭状杆菌 普雷沃菌 ０．２０ｌ ０．５８４ ０．２０７ ０．５５８ ０．５Ｏ１ ０．０８５ 拟杆菌 韦荣球菌 卟啉单胞菌 麻疹双球菌 产气荚膜杆菌 ０．０８５ ２．２治疗和结果５２７例患者中，接受胸腔镜脓胸清 平均总住院时间（３０．５±２７．４）ｄ。通过对生存和死亡 患者的临床特点、细菌学结果和治疗进行单变量分析， 除术３０８例（５８．４％），接受单纯胸腔闭式引流术２１９ 例。经治疗，治愈出院４７８例，院内死亡４９例 （９．３％）。接受胸腔镜脓胸清除术者中转开胸７例 （２．３％），其中术中出血３例，广泛致密粘连４例；接受 二次胸腔镜手术９例（２．９％），其中再发脓胸６例，术 后出血３例。手术时间５０～１７８ ｒａｉｎ，中位时间１１６ ｍｉｎ。术后２４７例（８０．２％）的患者带气管插管入重症 监护室，待病情稳定后拔管转到普通病房。术后住院 时间（１９．０±１８．３）ｄ，胸管引流时间（１６．８±１５．９）ｄ， 评估院内死亡的相关风险因素。高龄、右侧脓胸、恶性 肿瘤史，冠心病、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、肝硬 化、肝源性脓胸、细菌培养阳性、多重感染及ＭＲＳＡ感 染患者有更高的院内死亡率。而肺炎旁积液和胸腔镜 手术患者有更高的院内生存率。多元逻辑回归分析显 示：高龄、恶性肿瘤、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、 肝硬化、多重感染及细菌培养阳性为住院死亡的危险因 素，而胸腔镜手术患者有更高的住院生存率，见表２。 广东医学２０１５年２月第３６卷第３期 ｇｄｏｎＧｕａｎｇ Ｍｅｄｉ ！ ａｌ ： ， ！ ： ！！Ｎ０． ．４２７． 表２多变量逻辑回归分析结果 ２．３胸腔镜手术与单纯闭式引流术根据治疗方法 的不同分为胸腔镜组和单纯引流组，其中胸腔镜组 ３０８例（５８．４％），单纯引流组２１９例（４１．６％）。胸腔 镜组患者更年轻，合并恶性肿瘤和肝硬化比例更低，住 院死亡率更低（Ｐ＜０．０１）。经倾向指数配比，两组各 有１４８例配比成功。配比后，两组住院死亡率差异有 统计学意义（Ｐ＝０．０１４），见表３。两组的中位生存时 间分别为６７．０和１２５．０ ｄ，Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ生存分析显 示胸腔镜组较单纯引流组有更高的院内生存率（９５％ ＣＩ ４０．８～９３．２，８５．７～１６４．３。风险比为１６．１，Ｐ＜ｏ．００１）， 见图１。 表３倾向指数配比前后两组患者的临床特征、病原学结果和治疗结果 例（％） 防纤维板包裹所致的肺功能受限。抗生素抗感染、胸 腔穿刺抽积液和胸腔置管引流术是最初主要治疗手 Ｓ 甜 幛 刊 盈ｌ｝ 段。然而这些治疗方法的失败率高达３６％～６５％，并 延长住院时间 。胸腔镜手术比单纯闭式引流更有 效，是治疗脓胸的一种首选治疗方式。本研究结果表 明，高龄、恶性肿瘤、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、 肝硬化、多重细菌感染和细菌培养阳性是脓胸死亡的 Ｏ ５０ １００ １５０ ２００ 重要危险因素，而胸腔镜手术较单纯闭式引流术具有 更明显生存率优势。 在本研究中，８２．９％的脓胸患者合并其他慢性基 时间（ｄ） 图１ 单纯引流组与胸腔镜组的生存曲线 础疾病，合并癌症的患者，其免疫力遭到恶性肿瘤的破 ３讨论 纤维化脓期脓胸的治疗在于控制胸膜腔感染和预 坏，因此其具有更高病死率。此外，高龄、慢性肺部疾 病、慢性。肾功能不全和肝硬化等合并疾病使患者更加 ・４２８・ 广东医学２０１５年２月第３６卷第３期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．３ 脆弱，从而使脓胸的治疗变得复杂和困难 。由于 这些患者的免疫功能严重受损，所以胸腔的化脓性感 染更易引起败血症，最后导致多器官功能衰竭，因此， 导致更长住院时问和更高病死率心 ＇“ｔ ］。感染性 休克是脓胸最常见的死亡原因，胸腔镜和单纯引流治 疗后的发生率分别为６．３％（１３／２０７）和２０．０％（１９／ ９５）。本研究表明，肺炎克雷伯杆菌是脓胸最常见的病 原体 。笔者发现肺炎克雷伯杆菌是肺炎旁积液 所致脓胸的主要病原，而ＭＲＳＡ则是其他原因所致脓 胸的主要病原，尤其是在肝硬化患者 。病情复杂的 成人脓胸较儿童脓胸有着更高的病死率 。本研究 显示，多重细菌感染和细菌培养阳性是脓胸患者住院 死亡的危险因素，表明虽经积极抗生素抗感染及 引流治疗，但细菌大量繁殖将导致细菌毒性加强或宿 主免疫力恶化，导致不良的预后 。 脓胸治疗的关键是有效排出胸腔积脓和消灭胸膜 残腔，而脓胸的各个分期并无明确的界限，而是一个连 续渐进的过程 。胸腔镜可以通过微创小切口进入胸 膜腔，有效排出黏稠的胸腔积液，分离脓腔粘连分隔并 有效排出积脓，并可直视下将胸管放置脓胸部 位 。根据笔者的经验，胸腔镜能有效引流大部分 包裹下脓胸，尤其适用于有合并症的高危患者。胸腔 镜可以减少侵袭性和手术创伤，从而减轻患者的免疫 损伤和炎性细胞因子反应 。有时由于引流欠佳 或出血等原因需要二次手术，而胸腔镜具有创伤小的 优势，因此，笔者认为经过适当的术前准备后，胸腔镜 适用于这部分患者。虽然胸腔镜手术是治疗纤维化脓 期脓胸的有效措施，但有些患者由于病情过重，如感染 性休克或多器官功能衰竭，而无法耐受手术。也有一 部分可接受胸腔手术或单纯闭式引流术的临界状态患 者，其治疗方式取决于专科医生或外科医生的经验。 通过对这些临界状态患者倾向指数配比分析，笔者发 现，经积极胸腔镜手术的患者住院死亡率较单纯闭式 引流者低。因此，我们主张对临界状态的脓胸患者应 积极进行胸腔镜手术治疗。 由于本研究为回顾性研究，可能外科医生在治疗 过程中为得到更好的治疗结果而选择一般状况更好的 患者手术，从而产生患者选择性偏畸。因此本研究采 用倾向指数配比和多因素分析方法以减轻或消除偏畸 影响，且分析结果表明胸腔镜是改善住院生存率的一 个因素。 脓胸由于常规合并严重疾病具有较高的院内死亡 率。高龄、合并基础疾病、多重菌感染和阳性细菌学结 果是死亡相关的危险因素。胸腔镜手术是治疗急性脓 胸的一种安全有效的治疗措施。 参考文献 ［１］ＬＩＧＨＴ Ｒ Ｗ．Ｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｅ ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ ａｎｄ ｅｍｐｙｅｍａ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ Ａｍ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｏｃ，２００６，３（１）：７５—８Ｏ． ［２］ＦＡＲＪＡＨ Ｆ，ＳＹＭＯＮＳ Ｒ Ｇ，ＫＲＩＳＨＮＡＤＡＳＡＮ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ｏｆ ｐｌｅｕｒａｌ ｓｐａｃｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ａ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ—ｂａｓｅｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００７，１３３（２）：３４６—３５１． ［３］ ＭＡＳＫＥＬＬ Ｎ Ａ，ＤＡＶＩＥＳ Ｃ Ｗ，ＮＵＮＮ Ａ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｕ．Ｋ．Ｃｏｎ— ｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｉｎｔｒａｐｌｅｕｒｌａ ｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅ ｆｏｒ ｐｌｅｕｒａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００５，３５２（９）：８６５—８７４． ［４］ＬＵＨ Ｓ Ｐ，ＣＨＯＵ Ｍ Ｃ，ＷＡＮＧ Ｌ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａ— ｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃ ｅｆ－ ｆｕｓｉｏｎｓ ｏｒ ｅｍｐｙｅｍａｓ：ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ２３４ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００５， １２７（４）：１４２７—１４３２． ［５］ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｎｏｎｔｕｂｅｒｅｕｌｏｕｓ ｅｍｐｙｅ— ｍａ［Ｊ］．Ａｍ Ｒｅｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ，１９６２，８５：９３５—９３６． ［６］Ｙｕ Ｌ，ＫＲＡＳＮＡ Ｍ Ｊ．Ｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ［Ｍ］／／ＳＨＩＥＬＤＳ Ｔ Ｗ，ＬＯＣＩＣＥＲＯ Ｊ，ＲＥＥＤ Ｃ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｇｅｎｅｒａｌ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ． Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ Ｗｉｌｌｉａｍｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ．２００９：７７５—７７９． ［７］ ＳＯＬＡＩＮＩ Ｌ，ＰＲＵＳＣＩＡＮＯ Ｆ，ＢＡＧＩＯＮＩ Ｐ．Ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏ－ ｒａｅｉｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｌｅｕｒｌａ ｅｍｐｙｅｍａ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎ— ｄｏｓｃ，２００７，２１（２）：２８０—２８４． ［８］ ＷＯＺＮＩＡＫ Ｃ Ｊ，ＰＡＵＬＬ Ｄ Ｅ，ＭＯＥＺＺＩ Ｊ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｏｉｃｅ ｏｆｆｉｒｓｔ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｅｍｐｙｅｍａ ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００９，８７（５）：１５２５—１５３０． ［９］ＳＨＩＮ Ｊ Ａ，ＣＨＡＮＧ Ｙ Ｓ，ＫＩＭ Ｔ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｄｅｅｏｒｔｉｃａｔｉｏｎ ａｓ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ—ｌｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｍｐｙｅｍａ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒ— ｄｉｏｖａｓｅ Ｓｕｒｇ，２０１３，１４５（４）：９３３—９３９． ［１０］ＣＨＡＭＢＥＲＳ Ａ，ＲＯＵＴＬＥＤＧＥ Ｔ，ＤＵＮＮＩＮＧ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｉｓ ｖｉｄｅｏ— ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｄｅｃｏｒｔｉｃａｔｉｏｎ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｔｏ ｏｐｅｎ ｓｕｒ— ｇｅｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｉｍａｒｙ ｅｍｐｙｅｍａ？［Ｊ］．Ｉｎ— ｔｅｒａｅｔ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２０１０，１ １（２）：１７１—１７７． ［１１］ＳＨＡＨＩＮ Ｙ，ＤＵＦＦＹ Ｊ，ＢＥＧＧＳ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｅｍｐｙｅｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｐｌｅｕｒａｌ ｃａｖｉｔｙ：ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ８１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒａｃｔ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｔｈｏｒａｅ Ｓｕｒｇ，２０１０，１０（４）：５６５—５６７． ［１２］ＣＨＥＮ Ｊ Ｓ，ＨＵＡＮＧ Ｋ Ｃ，ＣＨＥＮ Ｙ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ： ｏｕｔｃｏｍｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒ— ｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００９，１３７（５）：１１９５—１１９９． ［１３］ＬＩＧＨＴ Ｒ Ｗ．Ａ ｎｅｗ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃ ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ ａｎｄ ｅｍｐｙｅｍａ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９５，１０８（２）：２９９—３０１． ［１４］ＣＨＥＮ Ｊ Ｓ，ＣＨＡＮＧ Ｙ Ｌ，ＣＨＥＮＧ Ｈ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｉｌｒａ ａｎｄ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｌｙｍｐｈａｄｅｎｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｆｏｒｍｏｓ Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ，２００１， １Ｏ０（３）：２１３—２１６． ［１５］ＣＨＥＮ Ｋ Ｃ，ＬＩＮ Ｊ Ｗ，ＴＳＥＮＧ Ｙ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ａ－ ｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２０１２，１４３（５）：１１４４—１１５１． ［１６］ＴＳＡＩ ＴＨ，ＪＥＲＮＧ Ｊ Ｓ，ＣＨＥＮＫＹ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ ｉｎ ｏｌｄｅｒ ｐｅｏｐｌｅ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｓｏｃ，２００５， ５３（７）：１２０３—１２０９． ［１７］ＨＳＩＥＨＭ Ｊ，ＬＩＵ Ｙ Ｈ，ＣＨＡＯＹＫ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡＮＺ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００８，７８（６）：４４５—４４８． ［１８］ＣＨＥＮ Ｃ Ｈ，ＨＳＵ Ｗ Ｈ，ＣＨＥＮ Ｈ Ｊ，ｅｔ １ａ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｂａｃｔｅｒｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｍｐｙｅｍａｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ａｎｄ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００７，１３２（２）：５３２—５３９． ［１９］ＭＡＲＫＳ Ｄ Ｊ，ＦＩＳＫ Ｍ Ｄ，ＫＯＯ Ｃ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ：ａ １２一ｙｅａｒ ｓｔｕｄｙ ｆｒｏｍ ａ ＵＫ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｅａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ ｒｅｆｅｒｒａｌ ｃｅｎｔｒｅ ［Ｊ］．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１２，７（１）：ｅ３００７４． 广东医学２０１５年２月第３６卷第３期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．３ ・４２９・ Ｙ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ａ １０一ｙｅａｒ ｅｘｐｅｒｉ－ ［２Ｏ］ ＣＨＥＮ Ｋ Ｙ，ＨＳＵＥＨ Ｐ Ｒ，ＬＩＡＷ ｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｂａｃｔｅｒｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ：ｅｍｐｈａｓｉｓ ｏｎ ａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｌｅｕｒａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００９，１３６（４）：１１４８— １ｌ５９． Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｎｉｔｕｓ［Ｊ］． Ｃｈｅｓｔ，２０００，１１７（６）：１６８５—１６８９． Ｎ Ｙ Ｔ，ＣＨＥＮ Ｔ Ｌ，ＳＩＵ Ｌ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｉ— ［２１］ ＬＩｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｍｐｙｅｍａ ｏｒ ［２５］ＣＡＳＳＩＮＡ Ｐ Ｃ，ＨＡＵＳＥＲ Ｍ，ＨＩＬＬＥＪＡＮ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓ— ｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｍｐｙｅｍａ：ｓｔａｇｅ— ｂａｓｅｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ， １９９９，１１７（２）：２３４—２３８． ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｐａｒａｐｎｅｕｍｏｎｉｃ ｅｆｆｕｓｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕ－ 『２６］ＮＯＶＩＴＳＫＹ Ｙ Ｗ，ＬＩＴⅣＩＮ Ｄ Ｅ，ＣＡＬＬＥＲＹ Ｍ Ｐ．Ｔｈｅ ｎｅｔ ｉｍｍｕ． ｎｏｌｏｇｉｃ ａｄｖａｎｔａｇｅ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００４， １８（１０）：１４１１—１４１９． ｍｏｎｉａｅ ｉｎ Ｔａｉｗａｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２０１０，２９ （８）：１００３—１０１０． ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｎａｓａｌ ［２２］ ＷＡＮＧ Ｃ Ｙ，ＷＵ Ｖ Ｃ，ＷＡＮＧ Ｗ Ｊ，ｅｔｃａｒｒｉａｇｅ ｏｆ ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｎｒｅｕｓ ａｍｏｎｇ ｐａ－－ ［２７］ＮＧ Ｃ Ｓ，ＷＨＥＬＡＮ Ｒ Ｌ，ＬＡＣＹ Ａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｓ ｍｉｎｉｍａｌ ａｃｃｅｓｓ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｃａｎｃｅｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃ ｂｅｎｅｆｉｔｓ？［Ｊ］． Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００５，２９（８）：９７５—９８１． ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ Ｔａｉｗａｎ［Ｊ］．Ｊ Ｆｏｒｍｏｓ Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ，２０１２，１１１（１）：１４一ｌ８． ＪＥＡＮ Ｓ Ｓ，ＨＳＵＥＨ Ｐ Ｒ．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ Ｔａｉｗａｎ ［２３］ ［２８］ＣＨＥＮ Ｋ Ｃ，ＣＨＥＮ Ｊ Ｓ，ＫＵＯ Ｓ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ ｍｅｄｉａｓｔｉｎｉｔｉｓ：ａ １０一ｙｅａｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ［Ｊ］．Ｊ Ｆｏｒｍｏｓ Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ，２０１１，１１０（１）：４—１３． Ｅ．ＫＬＥＩＮ Ｊ Ｓ．ＨＡＭＰＳＯＮ Ｃ．Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｍａｎ－ ［２４］ ＨＥＦＦＮＥＲ Ｊ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００８，１３６（１）：１９１—１９８． （收稿日期：２０１４—０８—０８编辑：罗劲娜） 老年成人隐匿性自身免疫糖尿病的临床特征 顾燕，罗建华 ，王亚林，范元硕，于瑞萍，刘波 贵州省人民医院内分泌科（贵阳５５０００２） 【摘要】 目的通过分析老年成人隐匿性自身免疫糖尿病（ＬＡＤＡ）的临床资料，揭示其临床特征，以提高对 该病的诊治水平。方法 回顾性分析住院老年ＬＡＤＡ患者临床资料，并与中青年ＬＡＤＡ、老年２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ） 患者比较，分析各组间糖尿病症状、酮症发生率、血糖、体质指数（ＢＭＩ）、胰岛Ｂ细胞功能、磺脲类降糖药使用及自 身免疫性甲状腺疾病（ＡＩＴＤ）发病率等。结果老年ＬＡＤＡ组糖尿病症状、酮症发生率较老年Ｔ２ＤＭ组多（Ｐ＜ ０．０５）；与中青年ＬＡＤＡ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＢＭＩ明显低于老年Ｔ２ＤＭ组（Ｐ＜０．０１）；与中青年 ＬＡＤＡ组比较无差异（Ｐ＞０．０５）。老年ＬＤＡＤ组较中青年ＬＡＤＡ组餐后２ ｈ Ｃ肽（２ｈＣＰ）升高（Ｐ＜０．０５），空腹ｃ 肽（ＦＣＰ）、随机血糖、糖化血红蛋白（ＨｂＡ。 ）差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；较Ｔ２ＤＭ组２ｈＣＰ降低（Ｐ＜０．０５），ＦＣＰ 明显降低（Ｐ＜０．０１），随机血糖、ＨｂＡ 升高（Ｐ＜０．０５）。老年ＩＪＡＤＡ组在未明确诊断前服用磺脲类降糖药与中青 年ＬＡＤＡ组及老年Ｔ２ＤＭ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；老年ＬＡＤＡ组合并ＡＩＴＤ多于中青年ＬＡＤＡ组及 老年Ｔ２ＤＭ组（Ｐ＜０．０５）。结论老年ＬＡＤＡ患者体型偏瘦、糖尿病症状明显、酮症发生率高，胰岛Ｂ细胞功能介 于青中年ＬＡＤＡ及老年Ｔ２ＤＭ之间，合并ＡＩＴＤ较多，不规范诊疗普遍。 【关键词】 成人隐匿性自身免疫糖尿病；２型糖尿病；谷氨酸脱羧酶抗体；胰岛Ｂ细胞功能；磺脲类降糖 药；自身免疫性甲状腺疾病 成人隐匿性自身免疫糖尿病（１ａｔｅｎｔ ａｕｔｏｌｍｍｕｎｅ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ，ＬＡＤＡ）属于免疫介导性１型糖尿病 的亚型，以胰岛Ｂ细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特 征。因其早期临床表现类似２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ），极 易被误诊为Ｔ２ＤＭ。尤其是老年患者，其误诊率高，不 规范诊疗普遍。本研究通过分析老年ＬＡＤＡ患者的临 床资料，并与中青年ＬＡＤＡ及老年Ｔ２ＤＭ患者比较，探 讨其临床特征，以提高对该病的诊治水平。 １资料与方法 酶抗体（ＩＡ一２Ａｂ），筛选出ＬＡＤＡ患者５４例。人选对 象符合以下条件：（１）ＬＡＤＡ诊断标准…：按１９９９年 ＷＨＯ标准诊断为糖尿病；（２）发病年龄＞１８岁；（３）至 少１种胰岛自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（ＧＡＤ— Ａｂ）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（ＩＡ一２Ａｂ）、胰岛细胞抗 体（ＩＣＡ）、胰岛素自身抗体（ＩＡＡ）阳性，诊断糖尿病后 至少半年不依赖胰岛素治疗。 １．２对象分组５４例ＬＡＤＡ患者按年龄分为老年 ＬＡＤＡ组（≥６０岁）２０例，中青年ＬＡＤＡ组（＜６０岁） ３４例；以同期住院年龄≥６０岁的老年Ｔ２ＤＭ患者４０ 例为对照组。 １．３研究方法 １．１ 一般资料 自２０１０年３月至２０１４年３月我科收 入院的１ ０８４例拟诊Ｔ２ＤＭ患者中，通过胰岛自身抗 体：谷氨酸脱羧酶抗体（ＧＡＤ—Ａｂ）、蛋白酪氨酸磷酸 △通信作者。Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｕｏｊｉａｎｈｕａ—ｇｙ＠１６３．ｃｏｎ １．３．１ 临床资料收集入院询问病史（有无糖尿病症 状及家族史，有无磺脲类降糖药服用史及自身免疫疾 病家族史等），测身高、体重、腰围、臀围、体质指数
