・７９０・ 广东医学２０１２年３月第３３卷第６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１２．Ｖｏ１．３３．Ｎ０．６ 改良结肠Ｊ型贮袋肛管吻合在直肠癌保肛 手术中的应用米 蔡振海 ，林松青 ，卢峰 ，杨朝蓉 ，廖刘辉 ，林孟强 ，翁建东 ，王树钦 广东省揭阳市人民医院肿瘤外科（５２２０００）； 广东省揭东县人民医院外科（５２２０００） 【摘要】 目的 了解改良结肠Ｊ型贮袋肛管吻合法在中低位直肠癌保肛手术中的作用。方法 将９３例行 保肛手术的直肠癌患者分成贮袋组和对照组，贮袋组患者行全直肠系膜切除，术后消化道重建采用改良结肠Ｊ型 贮袋肛管端侧吻合术。对照组患者行全直肠系膜切除后，结肠肛管端端吻合。术后ｌ、６个月观察两组患者的排便 次数、大便控制能力。结果贮袋组患者肛门感觉良好，能区分排气排便。随访术后１个月发生前切除综合征ｌ 例，手术６个月后未发现前切除综合征发生，发生贮袋残端瘘１例，切口感染２例。对照组术后１个月发生前切除 综合征ｌ７例，手术后６个月发生前切除综合征１５例，发生吻合口瘘５例，切口感染５例。结论 改良结肠Ｊ型贮 袋肛管吻合法明显改善直肠癌前切除患者术后排便功能，有减轻患者直肠癌前切除综合征发生和症状的作用，能 减少吻合Ｉ；３瘘的发生率，提高患者的生活质量。 【关键词】 直肠癌；全直肠系膜切除；保肛手术；改良结肠Ｊ型贮袋 直肠癌现代外科治疗除要求根治性切除外，还要 灌肠。 求尽量保存肛门功能，从而提高患者术后的生活质量。 １９８６年Ｌａｚｏｒｔｈｅｓ等首先提出采用结肠贮袋来减少前 切除术后肛门控便功能的障碍。虽然不少研究提示该 术式能有效减少术后前切除综合征的发生，但由于制 作复杂，得不到很好推广应用。我们从２００６年１月至 ２０１０年１Ｏ月对我院行保肛手术的中低位直肠癌患者 采用改良结肠Ｊ型贮袋肛管吻合法，观察术后肛门功 能及术后并发症，经随访效果满意，现分析报告如下。 １资料与方法 １．２．２ 术中处理两组均按照全直肠系膜切除的原 则游离直肠。贮袋组：在肛提肌水平（至少距肿瘤下缘 ２ ｃｍ以上安全切缘）切断直肠，用荷包钳缝合残端，将 ２８ ｍｍ管状吻合器抵钉座放入肛管收紧荷包线打结， 切断肿瘤近端肠管，将吻合器中心杆由近端乙状结肠 断端逆行插人，对合、击发、完成贮袋肛管端侧吻合，然 后距离吻合口５ ｃｍ处闭合结肠残端，折叠形成改良结 肠Ｊ型贮袋。对照组：切除肿瘤后由肛门插入吻合器 行结肠与直肠下段或肛管端端吻合。 １．３随访分别于术后１、６个月对患者进行随访。 １．１ 一般资料２００６年１月至２０１０年１０月在我院 行保肛手术治疗的９３例中低位直肠癌患者按消化道 重建方法不同分为两组，一组采用改良结肠Ｊ型贮袋 肛管吻合术（贮袋组，４６例），另一组采用结肠直肠（肛 管）端端吻合（对照组，４７例）。入选病例不包括肿瘤 直径＞５ ａｍ、固定、肛门括约肌受侵，及有转移、肿瘤距 肛缘＞８ ｅｍ或＜４ ｃｍ。两组一般资料差异无统计学意 义，见表１ 表１两组患者临床资料比较 ±ｓ 两组患者观察指标包括大便次数、控便功能、大便辨别 能力、有便意后能忍便达１５ ｍｉｎ、使用止泻药情况。 １．４统计学方法用ＳＰＳＳ １７．０统计软件，计量资料 用ｔ检验，计数资料采用’Ｃ 检验。 ２结果 ２．１ 排便功能比较全部病例获得随访。贮袋组患 者肛门感觉良好，能区分排气排便。术后１个月随访 ７５％以上的患者能忍便达１５ ｍｉｎ以上，患者每天平均 排便２～３次，术后６个月基本正常。见表２、３。 表２两组患者术后１个月排便功能比较 例 １．２ 方法 １．２．１术前准备术前３ ｄ开始进食流质，口服左氧 氟沙星０．５ ｇ，１次／ｄ；盐酸小檗碱０．２ ｇ，３次／ｄ；５０％ 乳果糖５０ ｍＬ，２次／ｄ进行肠道准备，手术前晚清洁 广东省社会发展领域科技计划项目（编号：６３１２０） 广东医学２０１２年３月第３３卷第６期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．６ 表３两组患者术后６个月排便功能比较 例 ．７９１． 得肛管直肠角静止时为９０～１０５ ，而排便时角度就突 然增大到１２０～１８０。。通常静息情况下腹内压一直肠 内压一肛管静息压形成一个反方向的压力梯度，阻止 粪便排入肛管。在大肠癌手术后行肠道重建时没有注 意肛管直肠角，直肠乙状结肠角必然会发生改变，甚至 消失，其带来的后果就是“阀”的作用丧失，常常导致 患者术后大便次数增多甚至失禁。 改良结肠Ｊ型贮袋肛管吻合术由于采用结肠肛管 ２．２术后并发症 两组均无手术死亡、肠梗阻发生。 术后１个月贮袋组发生前切除综合征１例，手术６个 月后未发现前切除综合征发生，发生贮袋残端瘘１例， 切口感染２例。对照组术后１个月贮袋组发生前切除 综合征１７例，手术后６个月发生前切除综合征１５例， 发生吻合口瘘５例，切口感染５例。 ３讨论 近年来，随着保留括约肌手术理论研究的不断深 入以及双吻合器技术的不断推广，低位直肠癌行直肠 前切除术得到广泛应用，直肠癌的保肛成功率达 ７５％。全直肠系膜切除术能使低位直肠癌的保肛率明 显提高且局部复发率下降，已成为直肠癌术中必须遵 循的原则。全直肠系膜切除术要求不管肿瘤高低直肠 系膜都在肛提肌水平切断，吻合在肛管或直肠下段进 行，而传统的结直肠重建采用直接端端吻合的方法，故 术后直肠的储存粪便功能几乎完全丧失。由于吻合口 低，残留直肠很短，储存粪便能力大大下降，加上内括 约肌失去作用，患者往往有不同程度的排便控制不良， 便急、便频以及偶然的大便失禁甚至经１年后依然如 故，称之为前切除综合征。直肠低位前切除综合征产 生的首要原因是新建直肠的容量及顺应性下降，此外 术中支配括约肌的神经损伤，植入吻合器时括约肌的 损伤以及术后大肠长度的减少也是主要因素。 直肠低位前切除综合征与直肠切除的多寡及吻合 口距肛缘的距离有密切关系，直肠切除得越多，吻合口 距离肛缘越缘近，则症状就越明显。邱辉忠等 报道 直肠前切除术后出现前切除综合征的发生率约为 ５５％。近２０年来经过外科医生的不断努力，设计了多 种结肠贮袋技术，使得保肛术后的控便问题有了显著 的改善 。目前常用的结肠贮袋技术有结肠Ｊ型贮袋 和横向结肠成形贮袋。结肠Ｊ型贮袋１９８６年由Ｌａ． ｚｏｒｔｈｅｓ和Ｐａｒｃ报道，在低位前切除术后利用Ｊ型贮袋 成形作新直肠，可增加直肠的容积和顺应性。１０多年 来国内外多家单位证实结肠Ｊ型贮袋在改善直肠前切 除综合征的作用 。然而结肠Ｊ型贮袋制作需要应 用管状吻合器、侧侧吻合器、残端闭合器，给患者带来 巨大的经济负担，而且制作过程繁锁。 ＢＨＡＲＵＣＨＡ等 。 通过对正常人排便运动研究测 端侧吻合，重建形成直肠角，达到阻止粪便下降的作 用，使更多的粪便进入贮袋内，不使粪便立即进入肛 管、产生直肠内压便意感，进而控制排便，减少排便次 数及大便失禁的发生。吻合口远端保留５ ｃｍ结肠折 叠形成改良贮袋起到增加直肠容量、贮存粪便的作用。 术后１个月随诊大部分贮袋组患者肛门感觉良好，能 区分排气排便。８４．８％的患者能忍便达１５ ｍｉｎ以上， 术后患者每天平均排便２～３次，明显低于对照组，这 种作用在手术后１２个月依然明显。贮袋组患者术后 直肠内钡剂ｘ线造影检查，发现在吻合口以上部分结 肠已扩张代偿形成直肠壶腹，起到贮存粪便的作用。 直肠指检测也证实粪块贮存在贮袋中，而在对照组未 发现类似改变。由于采用结肠肛管端侧吻合，吻合口 血运好，能够减少吻合口瘘的发生，只要肠道准备充分 无需行结肠暂时造瘘。 改良结肠Ｊ型贮袋肛管吻合方法在直肠癌保肛手 术中的应用能明显改善患者术后排便功能，有效减少 患者直肠癌前切除综合征和症状的发生，提高患者生 活质量，该手术方式值得在直肠癌根治手术中推广。 参考文献 ［１］邱辉忠，林国乐，吴斌，等．直肠癌全直肠系膜切除的若干问 题（附７５例报告）［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００３，２３（６）： ３４８． ［２］ ＳＡＩＬＥＲ Ｍ，ＦＵＣＨＳ Ｈ Ｋ，ＦＥＩＮ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｉｒａｌ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｑｕｒｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ａｆｔｅｒ ｓｔｒａｉｇｈｔ ａｎｄ ｐｏｕｃｈ ｃｏｌｏａｎａｌ ｒｅ－ ｃｏｎｓｔｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００２，８９（９）：１１０８—１１１７． ［３］ＨＯ Ｙ Ｈ，ＢＯＲＯＷＮ Ｓ，ＨＥＡＨ Ｓ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ｊ— ｐｏｕｃｈ ａｎｄ ｃｏｌｏｐｌａｓｔｙ ｐｏｕｃｈ ｆｏｒ ｌｏｗ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ， ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｉｒａｌ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ｌｅａｋ ｒａｔｅｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００２，２３６（１）：４９—５５． ［４］ 周士福，邱东民，费伯健，等．直肠切除结肠Ｊ袋肛管吻合术治 疗低位直肠癌临床研究［Ｊ Ｊ．江苏医药，２００３，２９（７）：５１７— ５１９． ［５］ 阿兰，詹文华，汪建平，等．结肠贮袋直肠肛管吻合术对改善 直肠癌术后排便功能的作用［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００１。，４ （２）：８１—８４． ［６］ＢＨＡＲＵＣＨＡ Ａ Ｅ，ＦＬＥＴＣＨＥＲ Ｊ Ｇ，ＷＡＬＤ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｃｅｎｔ ａｄ— ｖａｎｃｅ ｉｎ ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ａｎｏｒｃｃｔａｌ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎ— ｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００７，１３３（４）：１０６９—１０７４． （收稿１３期：２０１１—０９—２２编辑：王冰）
