呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用

适应证

严重换气功能障碍 ：急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。

呼吸功能下降 ：胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。

心肺严重通气不足 ：如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。 复苏。

应用呼吸机的指征

临床指征 ：呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>35次/分。

血气分析指征 ：pH<7.20- 7.25;PaCO2>9.33～10.7kPa（70～80mmHg）;PaO2在吸入

FiO240％， 30分钟后仍<6.67kPa（50mmHg）。

相对禁忌证

未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。 中等量以上的咯血。 重度肺囊肿或肺大疱。

低血容量性休克未补充血容量之前。 急性心肌梗死。

准备工作

检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。

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检查电源和地线。

氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够（氧气压力>10kg/cm2）。 湿化器是否清洁。

操作方法

➢接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管紧密连接好，呼吸机的机 械通气即已开始。

➢机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气（4～6ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭。

➢在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。

➢病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机。

呼吸机与患者的连接方式

面罩 ：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1～2h。

气管插管 ：用于半昏迷，昏迷的重症者，保留时间一般不超过72h，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。

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气管切开 ：用于长期作机械通气的重症患者。

呼吸机的调节

吸气.呼气时间： 阻塞性通气障碍时吸:呼为1∶2或1∶2.5，并配合慢频率;性通气障碍时吸:呼为1∶1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20次/分。

通气压力 ：肺内轻度病变时常15～20cmH2O压力，中度病变为20～25cmH2O压力，重度病变需25～30cmH2O压力。

给氧浓度 ：低浓度氧（24%～28%）不超过40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者;中浓度氧（40%～60%）适用于缺O2，而CO2潴留适合低浓度吸氧;高浓度氧（>60%）适用于CO中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1～2天。

通气量 ：潮气量一般为5～12ml/kg，慢性阻塞肺部疾患常设在8～10ml/kg;急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15ml/kg。

通气方式

控制呼吸

呼吸机按照预定呼吸频率、潮气量、呼吸时比、气道压力完全替代患者的自主呼吸。该模式主要适用于有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停等情况。优点是保证稳定的通气量，最大限度地减轻呼吸机负荷，但对有自主呼吸的病人易产生人机对抗。

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辅助呼吸

在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。压力支持通气，患者自主呼吸气时， 呼吸机提供预设定的气道压(由吸气触发灵敏度启动)，吸气末该压力消失患者可自由呼气。该模式能较好的与患者的吸气流速相配合，从而减少呼吸肌的用力，即可作为患者的长期通气支持，也可作为撤机技术应用。

呼气末正压通气（PEEP）

呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。是在病人呼气末时人为地使气道压力高于大气压。一般主张终末正压在5～10cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及肺水肿等。

持续气道正压通气（CPAP）

是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）

在自主呼吸的过程中，呼吸机以设定频率给予病人正压通气，在两次机械通气之间允许病人自主呼吸。即在病人自主呼吸同时间断地给予正压通气， 自主呼吸的气流由呼吸机持续大流量恒流供给。指令通气可以与病人自主呼吸不完全同

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步(IMV)或同步(SIMV)进行，该模式主要用于呼吸机撤离和部分呼吸衰竭的通气支持。

 双相间隙正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP）： 自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压即气道压力周期性地在高压力和低压力之间转换，每个压力水平均可调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助作用，故能保持呼气正压的同时也提供吸气时的辅助通气。其优点是病人自主呼吸轻松，作功小，危险性小，几乎适合各种病人。关键是值的设置，所以对医生要求较高。

通气模式的设置目标

完成肺通气、换气（排出CO2摄入O2） 降低呼吸做功

减少机械通气引起的肺损伤 减少对抗，增加舒适度

常见报警

➢气道压报警

上限报警：肺水肿引起弹性降低、肺顺应性降低、通气回路或气管导管曲折、受压、插管过深、呼吸机管道扭曲、叹气或呼吸道分泌物增加、麻醉较浅、人机对抗、潮气量设置过大。

处理：将呼吸机管道整理，及时倾倒水杯，吸痰，听诊双肺呼吸音或进行床边拍胸片，检查气管插管的位置及时调整，重新设置各种参数，观察病情，给予镇静或应用肌松剂如万可松。

下限报警：一般多为呼吸机管道漏气、脱落、气管插管套囊充气不足、或破裂，潮气量设置较小，气胸。

处理：及时检查管道是否漏气、接口衔接不紧，尽快处理。必要时暂时脱离呼吸机，使用简易呼吸器，更换呼吸机管道后检查完好再连接。另外检查气囊的良好

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充气状态，如果充气不足及时充气，再者重新设置呼吸机各种参数

➢分钟通气量或潮气量报警

上限报警：呼吸机的设置不当报警设置过低、患者过度通气，。

处理：重新设置潮气量，降低潮气量。减慢呼吸频率，重新设置报警参数。 下限报警：呼吸机设置潮气量不足或呼吸频率过低，管道漏气、气管导管气囊充气不足或漏气，自主呼吸过弱，辅助通气不足，烦躁引起人机对抗。 处理：增加潮气量及呼吸频率，其余同上（气道过低的处理）。

➢气源报警

如气源管道的漏气，中心气源压力下降等。

处理：及时通知后勤保障部，必要时暂时脱离呼吸机，使用简易呼吸器，待气源稳定后再连接管道。

➢ 电源报警

电源线脱落、电压过低、电压波动过大、呼吸机保险丝熔断、电压过高所致呼吸机的自动保护而停止工作。 处理同上。

➢ 吸入氧浓度报警

氧气气源故障使氧气压力下降，氧电池消耗，空－氧混合器故障。 处理同上，如果是氧电池消耗尽或是损坏应及时更换。

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➢气道温度报警 过高：气道烫伤。

处理：及时降低温湿化器，及时吸痰，整理呼吸机管道及时倾倒水杯。 过低：降低湿化效率。患者痰液黏稠、较难吸出痰液。 处理：检查温湿化器的性能是否良好，重新适当提高温度。

➢人机对抗的常见原因及处理

常见原因：神志清楚的病人不适应机械通气，病人病情变化（严重缺氧、气胸、心力衰竭等），呼吸机方面的问题（通气不足、压力调得过高）。

处理：心理护理，取得病人的合作；调节呼吸机模式和参数使其尽量适应病人；对因处理；给予镇静剂或肌松剂处理。

使用呼吸机的常见并发症

➢ 通气不足或过渡通气

➢ 心输出量减少及低血压，心律不齐 ➢ 深部血栓形成 ➢ 颅内压增高 ➢ 上消化道出血 ➢ 肝功能损害 ➢ 气压伤

➢ 肺泡破裂如张力性气胸、心包积气等。 ➢ 肺不张 ， ➢ 呼吸机依赖

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➢ 获得性院内感染

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