十大安全目标管理

目标一 严格执行查对制度，正确识别患者身份

目标二 加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。 目标三 强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。 目标四 减少医院感染的风险。 目标五 提高用药安全。 目标六 强化临床“危急值”报告制度。

目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害.

目标八 加强医院全员急救培训，保障安全救治.

目标九 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。

目标十 建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响。

患者身份识别制度

（一）严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用二种患者身份识别方法，禁止仅以床号作为识别的唯一依据。

（二）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。

（三）完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

（四）重症医学科、手术室、急诊抢救室的手术患者、以及意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍等患者使用“腕带”识别患者身份。在进行各项诊疗操作前认真核对患者“腕带”信息，准确确信患者的身份。 （五）填入“腕带”识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时，需要重新核对。 （六）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误码。项目包括：病房、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

（七）患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

（八）加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。 九）无名患者身份识别制度与方法

1、身份确认前，接诊护士给患者带上腕带，并填写姓名（无名+日期）、性别（男、女）、年龄（不祥）、病历号、过敏史（不祥）。如需急诊检查、手术、住院等均按上述要求填写。 2、及时报告总值班或保卫科，联系相关部门确认患者身份。

3、身份确认后，联系患者家属确认患者姓名,换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带，必要时在病历上做好记录。

手术室/麻醉科与科室/ICU术前交接和术后交接的程序与内容

术前交接：科室择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；准备病历及药物至术前准备室；科室护士与手术室护士交接。

术后交接：术后手术室护士通知病人回科室时的准备事项；送病人至科室病房；评估病人后科室护士与手术室护士进行交接。

病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。

强调 护士在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据，开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。）。 手术安全核查制度主要内容

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手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 强调口头医嘱和的执行条件与过程

1. 使用口头医嘱，对其限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。

2. 做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰地读出药物名称、剂量（不要用容量单位表示）、用药途径，复读2遍以上确认。

3. 护士是医嘱的直接执行者，应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查， 4. 应在2h内完成已执行的口头医嘱的补记和转抄工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认后方可离开。 5. 特殊药物，如剧毒，麻醉等药物不能执行口头。

6. 执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。

7. 建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和护理记录的一致性。 消毒灭菌隔离制度

（一）无菌物品的使用管理

1、无菌物品与非菌物品分开放置，并有明显标识。

2、无菌包使用管理：无菌包存放于无菌物品柜内，专人负责，每日检查整理，按先灭菌先使用原则在有效期内使用；无菌包标识醒目，有名称、灭菌日期、有效期、操作人签名，化学指示胶带变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损和潮湿不得使用。无菌包开启时注明开启日期、时间，一经打开使用时间不超过4小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器。无菌盘现铺现用，有效期为4小时。

3、一次性无菌物品使用管理：一次性无菌医疗用品除去外包装，以最小包装分类存放于无菌物品柜内，不得与其它物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁等；一次性物品不得重复使用。

4、消毒剂及瓶罐使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明浓度，瓶子加盖，使用时间不超过3天；干燥瓶罐每4小时更换一次；碘伏棉签消毒剂注明开启日期、时间，使用期限参照其使用说明进行；使用中的消毒液（如戌二醛等）应注明浓度、名称，每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。

5、无菌液体使用管理：无菌液体应分类放置于液体柜内，标识清楚，液体与标签名称一致，无混装，无破损、无过期；启封的各种溶媒，注明开封日期、时间、用途，超过24小时不得使用；各种注射药物现配现用；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间参照药物使用说明进行。 安全用药管理制度

（一）按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。 （二）给药时认真核对患者腕带信息，严格“三查七对”，必要时让患者自己说出名字、准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。

（三）患者不在病房时不发口服药，待患者返回后，及时补发。

（四）注射药物须两人核对，静脉用药应在药袋上注明患者姓名、床号、住院号、药物名称和剂量、滴数，配药者在执行单签名，由另一名护士核对后方可应用于患者。

（五）用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，并做好记录、封存、报告等工作，必要时送检。

（六）做好用药知识的健康宣传。患者应知道药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药

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方法。

口服药发放中常见的护理安全问题：

１．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重发（多为定点药物） ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确

静脉输液易出现的护理安全问题：

１．液体配错 ２．漏输 ３．输液反应 ４．静脉炎

５．液体外渗 ６．液体外渗引起组织坏死 ７．输液速度调节不当 ８．输（换）错液 ９．静脉空气栓塞 １０．输液管堵塞 １１．静脉选择不当

用药安全应认真做到“五准确 ”:

1、药名准确 2、病人准确 3、剂量准确 4、途径准确 5、时间准确 临床科室危急值报告制度 1、“危急值”是表示危及生命的检查结果。是对患者抢救起到重要作用的检测结果，应及时的通知医生，以便尽快采取相应措施。

2、危急值报告重点对象为急诊科、手术室、各类重症监护病房等的急、危重症患者。 3、对属“危急值”报告项目实行严格质量控制，尤其是分析前质量控制措施，严格执行标本采集、储存、运送、交接、处理等相应规定。

4、护士在接获“危急值”电话时，应立即通知本院主管医师或值班医师接听电话。如医师无法接听电话时，护士按要求复述一遍结果后，立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），并认真按要求记录。

5、接到危急值报告单时由办公室护士或值班护士专人签收登记，及时交给主管医师或值班医师。

6、接到危急值报告应及时识别，若与临床症状不符，必要时护士重新留取标本进行复查。 7、护士长应督查病房“危急值”报告工作，对存在的问题提出持续改进的具体措施，并对护理人员进行培训

强调： 护士接到危急值报告时，要立即记录，立即报告医师。

标本留取质量的好坏,直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。 患者跌倒／坠床预防及报告制度

（一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。

（二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交。

（三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。 （四）加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 (五）如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容：

1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。

3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。

（六）发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。

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（七）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程 【应急预案】

1、患者发生跌倒、坠床等意外损伤时，当班护士立即察看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。

2．根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。 3.报告科主任、护士长、护理部，夜间、节假日报告值班护士长。 4.严密观察病情，做好记录，严格交。 5.必要时与家属沟通。

【处理流程】患者跌倒/坠床

通知医生、家属,察看、安慰患者,报告科主任、护士长。 检查伤情，做相应处理，监测生命体征。 记录受伤情况,上报护理部或值班护士长。 继续观察，严格交。 与家属沟通 必要时检查

减少患者跌倒风险的防范措施：

首先，应评估患者的危险因素，确立跌倒的高危人群，对高危人群做好警示标记，病室、患者床头悬挂易跌倒的警示牌。

高危人群：婴幼儿、高龄体虚的患者、以往有跌倒史、定向障碍、自主活动受限、服用镇静剂、视力下降、排尿排便频繁者、久病下床及随时有晕厥可能的患者。 其次，创造安全的病室环境，降低跌倒的发生。

加强患者及家属健康教育。合理调配白班、夜班护理人力，加强巡视，随时了解和满足患者的需求。信号灯、常用物品放在随手可及的地方，必要时协助患者上下床、用餐、上厕所等。 护理不良事件管理制度

护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

（一）护理不良事件上报程序 护理不良事件的上报范围：

可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报； 频临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类可能会造成患者伤害时亦需上报。 发生护理不良事件后的报告时间：

一般不良事件：立即报告护士长、24小时内填写《护理不良事件报告单》。

严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务科和护理部，护士长于6小时内填写《护理不良事件报告单》。 发生护理不良事件后的报告方法：事件发生后在要求时间内将填报的《护理不良事件报告单》上交到护理部，14日内将书面处理意见上报护理部。

(二) 鼓励护理人员通过口头、书面多种方式主动报告护理不良事件 1、对主动上报不良事件科室及责任人，根据对患者造成的如果经护理部讨论予以减免处罚。 2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 4、对未主动上报不良事件者视情节给予处罚。 （三）护理不良事件的防范及处理

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1. 有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2. 建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3. 发生护理不良后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4. 发生护理不良后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

5. 发生护理不良后，所在科室须认真填写《护理不良事件报告单》，由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对发生的过程及时调查，在6. 一周内组织科内讨论经，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报护理部。

7. 护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

8. 护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患。

9. 护理事故的管理参照《侵权责任法》执行。

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