第一篇 血液透析室（中心）
管理标准及操作规程
第一章 血液透析管理标准及操作规程
一、血液透析室（中心）建立及资格认定
（一）开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。
（二）新建的血液透析室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。
二、血液透析室中心结构布局
血液透析室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：
清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房； 半清洁区：透析准备室（治疗室）；
污染区：透析治疗室；候诊室、污物处理室等。 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、卫生间等。 （一）候诊室
患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。
（二）更衣室
工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。 （三）接诊区
患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。
（四）透析治疗室
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1、应当达到{医院消毒卫生标准》（CBl5982—1995）中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。
2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床（或椅）称为广个透析单元、；使用面积不少于3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组；反渗水供给接口、废透析液排水接口。
3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置；使体外循环的血液回输至患者体内。
4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）；
（五）透析准备室（治疗室）
1、应达到《医院消毒卫生标准》（GBl982-2012）中规定的对Ⅲ类环境的要求。
2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。 3、用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）等。
（六）专用手术室
是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。 1、手术室管理同医院常规手术室。
2、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。
3、达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。
（七）水处理间
1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。
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2、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。
3、水处理机的自来水供给量应满足要求；入口处安装压力表；压力应符合设备要求。
（八）库房
透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》（GBl5982—2012）中规定的Ⅲ类环境。
（九）污物处理室
污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门门要求分别处理。
（十）医务人员办公及生活用房
可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）。 三、血液透析室（中心）管理规程
为了加强透析室的管理，各透析室（中心）应遵循本管理规程，也可在此基础上结合本单位具体情况，制定更详细的各项规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。
（一）透析病历登记及管理
透析病历管理必须符合卫生部批准韵中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。
（二）透析器复用的管理
经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的（血液透析器复用操作规范》进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器。
（三）血液透析室（中心）感染控制的管理要求
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办
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法）、（消毒管理办法》和（消毒技术规范》等有关规范。
2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。
3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。
4、物品表面细菌数 6、新人血液透析患者要进行乙型肝炎病毒。丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。 7、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。 9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。 10、透析废水应排人医疗污水系统。 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版《消毒技术规范》。 四、血液透析治疗专业人员资格 血液透析室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗，（根据我市实际情况，要求透析室工作人员需接受相关理论培训至少10个学时，在三级医院血液透析中心专业培训至少3个月）。 ~~ ~ （一）医生 1、血液透析室（中心）应由肾脏病专业的主治医生及以上的入员负责，具有血液透析从业资质的医师从事血液透析室（中心）的日常医疗工作。 2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。 （二）护土 1、血液透析室（中心）应当配备具有血液透析从业资质的护士长（或护士组长）和护士。护士配备应根据透析机租患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负，责5-6台透析机的操作及观察。 2、护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。 （三）工程技术人员。 1、20台以上透析机的血液透析室（中心）应至少配备专职工程技术人员1名。20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。 2、工程技术人员需要具有中专以上学历。 3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液透析室（中心）主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。 第二章 血液透析感染控制操作规程 建立防治交叉感染，特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血液透析室（中心）感染性疾病传播目的。 一、血液透析室（中心）感染控制基本设施要求 ~~ ~ （一）血液透析室（中心）的结构和布局参见血液透析室（中心）结构布局章节。 （二）应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、于手物品或设备。 （三）应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。 （四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。 （五）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患； （六）感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。 （七）HⅣ阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。 二、治疗前准备 （一）对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV—DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患著，应进一步行HCV—RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。 （二）告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液透析室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。 （三）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。 三、工作人员着装及个人保护装置穿戴 （一）工作人员从专门的工作人员通道进入血液透析室<中心）。于 ~~ ~ 更衣室更换干净整洁工作服。 （二）进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。 （三）医务人员操作中应产格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。 （四）处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。 （五）复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。 四、工作人员手卫生 医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。在透析操作中做到以下几点： （一）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 （二）医务又员在接触患者或透析单元内可能被污染的物件表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。 （三）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。 （四）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。 （五）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 五、治疗物品转运 （一）护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放人治疗车，带人治疗单元、的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。 （二）抬疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。 （三）不能将传染病区患者的物品带人非传染病区。 （四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进 ~~ ~ 行肝素封管。 六、透析机消毒 （一）透析机器外部消毒。 1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。 2、如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂一次性布擦拭去掉血迹后，再用mg/L浓度的含氯捎毒剂擦拭消毒机器外部。 （二）机器内部消毒 1、每日透析结束时应对机器内部管路进行捎毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒 2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。 七、透析消耗品使用消毒处理 （一）严格执行国家食品药品监督管理局《SPDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。 （二）透析器管路不能复用。 （三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。 （四）透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节。 （五）一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处埋。 八、空气和物体表面消毒 参照血液透析中心感染控制的管理要求章节 九、医疗污物及废物处理 参照血液透析中心感染控制的管理要求章节 十、感染控制监测 （一）透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器 ~~ ~ 表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录；建立登记表。 （二）透析患者传染病病原微生物监测 1、对于第一次开始透析的新人患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能猎标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。 3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA．定量检查。 4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物。 （三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 十一、医务人员感染监测及防范 （一）工作人员应掌握和遵循血液透析室（中心）感染控制制度和规范。 （二）对血液透析中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。 （三）工作人员遇后 1、紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反得冲洗），然后用消毒液（如755的酒精）进行消毒并包扎伤口。 2、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。 3、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴 ~~ ~ 性者于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 十二、传染病报告 血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。 ~~ ~ 第二篇 血液透析透析液和设备维修 管理标准操作规范 第一章 水处理系统及水质量控制 目前透析水处理系统分为二类，一类为单极反渗透析水处理系统，另一类为双极反渗透析永处理系统。透析水处理系统的寿命、消毒方法、消毒程度、产水量/小时等与生产厂家及型号有关。 一、水处理系统的运行与保养 （一）水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。 （二）水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。 （三）水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等儒按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。 1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2次。一般每年更换1次。 2、活性炭过滤器反洗的周期为1～2次/周，建议每年更换1次。 3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2年更换1次， 4、再生装置其再生周期为每2天再生1次。 5、精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2个月更换1次。 6、反渗透膜每2—3年更换1次。 （四）每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。 （五）做好维护保养记录 ~~ ~ 二、透析用水的水质监控 （一）电导率正常值约10μs/cm。 （二）纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。 （三）细菌培养应每月1次，要求细菌数<200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析枫每年至少检测1次。 （四）内毒素检测至少每3个月1次，内毒素<2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。 （五）化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，参考2008年美国AAMI标准（见表1.1）。 表1.1血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度 污染物 钙 镁 钠 钾 氟 氯（自由态） 氯胺 盐 铜 硫酸盐 钡 锌 铝 砷 铅 银 ~~ 允许最大的化学污染物的浓度（mg/L） 2（0.1mEq/L） 4（0.3mEq/L） 70（3.0mEq/L） 8（0.2mEq/L） 0.2 0.5 0.1 2.0 0.1 100.0 0.1 0.1 0.01 0.005 0.005 0.005 ~ 镉 铬 硒 汞 锑 铍 铊 0.001 0.014 0.09 0.0002 0.006 0.0004 0.002 第二章 透析器复用 透析器的重复使用涉及到医务人员的培训、复用设备和复用消毒程序、复用用水要求、复用室环境安全要求、复用质量检测、复用使用程序等条件。 一、透析器复用原则 （一）复用的透析器必须有国家食品药品监督管理朋发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器； （二）需复用透析器下机后必须及时处理。 （三）透析器是否复用由主管医师决定，医疗单位应对规范复用透析器行为负责。 （四）主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署《透析器复用知情同意书》。 （五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。 （六）对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。 二、复用透析器人员培训 从事透析器复用的人员必须是护士、护士助理或技术人员。复用人员经过培训，能正确掌握有关操作程序。血液透析治疗单位负责人对复 ~~ ~ 用人员的技术资格负责。 三、复用消毒程序 （一）复用条件 应具备专用复用室，内设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用透析器贮存柜。 （二）复用室环境与安全要求 1、环境要求 应保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。 2、贮存区 复用与贮存应分区。 3、复用操作人员防护 在复用过程中操作者应穿戴防护手套和防护衣，应遵守感染控制规范，须佩戴眼罩及口罩。 （三）全自动复用机操作程序 操作程序应按照厂家产品说明书进行。具体要求包括： 1、血液透析单位须设立透析器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。 2、透析器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号。 （四）半自动复用程序 1、透析器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、时间，复用次数等。 2、检测同全自动复用机操作程序。 （五）复用后检测 1、外观检查标签字迹清楚，牢固贴附于透析器上；透析器外观正常，无结构损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。 2、性能检测 （1）容量检测透析器容量至少应是原有初始容量的80%。 （2）压力检测维持透析器血室250mmHg正压30秒，压力下降应<0.83mmHg/秒；对高通量膜，压力下降应＜1.25mmHg/秒。 ~~ ~ 3、消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：<5mg/L、过氧乙酸 表2.1 常用消毒剂及贮存条件 消毒剂 过氧乙酸 Renalin 戊二醛 浓度 4% 0.3%～0.5% 3.5% 0.75% 需要最短消毒时间及温度 24小时（20℃） 6小时（20℃） 11小时（20℃） 1小时（20℃） 消毒有效期 7天 3天 14～30天 2、贮存 复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。 四、透析器复用用水要求参照透析用水章节。 五、复用所致不良事件的相关临床表现 使用复用透析器后出现的不明原因的发热和（或）寒颤，以及血管通路侧上肢疼痛等，应注意是否与复用相关，并检测复用冲洗的反渗水内毒素含量及复用透析器消毒剂残余量。 六、透析器复用的注意事宜 （一）透析器只能同一患者使用，不得他人使用。 （二）复用次数应依据透析器TCV、膜的完整性衬衫实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析复用次数不得超过10次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。 ~~ ~ 第三章 血液净化设备的维护及保养 一、血液透析机维护与保养 （一）血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。 （二）血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每十台血液透析机应当建立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成 （三）每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒 （四）每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒济的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。 二、机器的清洗和消毒操作 （一）清洗操作 1、操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净；确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。 2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗或者擦拭机器的显示屏幕。 （二）消毒操作 1、操作人员在对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。 2、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机器内部器件进行消毒操作。 ~~ ~ 第四章 透析液配置 一、配置室 （一）浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对区域，周围无污染原，保持环境清洁，每班用紫外线消毒1次。 （二）浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。 （三）浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒 1、浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。 2、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。 3、容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。 二、成份及浓度 透析液成份与人体内环境成份相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖，具体成份及浓度见表4.1 表4.1 碳酸氢盐透析液成份及浓度 成 份 钠 钾 钙 镁 氯 ~~ 浓度（mmol/L） 135～145 0～4 1.25～1.75 0.5～0.75 100～115 ~ 醋酸根 碳酸氢根 葡萄糖 二氧化碳分压（mmHg） PH （一）钠 2～4 30～40 0～5.5 40～110 7.1～7.3 常用透析液钠离子浓度为135～145mmol/L，少数特殊病情（如低钠血症、高钠血症等）患者用低钠（钠离子浓度低于130 mmol/L）或高钠（钠离子浓度高于145）透析液。 （二）钾 透析液钾离子浓度为0～4 mmol/L，常用钾浓度为2 mmol/L，临床应依据患者血钾浓度适当调整。 （三）钙 终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为1.5 mmol/L；当患者患高钙血症时，透析液钙离子浓度调至1.25 mmol/L；当患者患低钙血症时，透析液钙离子浓度调至1.75 mmol/L。 （四）镁 透析液镁浓度一般为0.5～0.75 mmol/L。 （五）氯 透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100～115mmol/L。 （六）葡萄糖 分含糖透析液（5.5～11 mmol/L）和无糖透析液2种。 （七）透析液碱基 目前醋酸盐透析液使用得越来越少，代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢盐浓度为30～40mmol/L。碱性浓缩液以固体形式保存，使用时现配。 （八）醋酸根 ~~ ~ 酸性浓缩液中常加入2～4mmol/L醋酸，以防止钙、镁沉积； 三、配置 （一）制剂要求 1、透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。 2、购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。 3、医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产。 （二）人员要求 透析室用干粉配制浓缩液（A液、B液），应由经过培训的血透室护士或技术员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。 （三）配制流程 1、浓缩B液配制为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长，降低运输和贮存价格，常以塑料袋装固体碳酸氢钠，密封，使用前，用纯水溶解。碳酸氢盐也可装入特制罐内，透析时直接装在血透机上，由机器自动边溶解，边稀释，边透析。 （1）单人份取量杯—只，用透析用水将容器内外及量杯冲洗干净，按所购买的干粉（B粉）产品说明要求，将所需量的干粉（B粉）倒人量杯内，加入所需量的透析用水，混匀后倒入容器内，使容器内干粉（B粉）完全融化即可。 （2）多人份根据患者人数准备所需量的干粉（B粉）。将B液配制桶用透析用水冲洗干净后，将透析用水加入B液配制桶，同时将所需量的干粉（B粉）倒人配制桶内。按所购买的干粉（B粉）产品说明中规定的干粉（B粉）与透析用水比例，加入相应的干粉（B粉）和透析用水，开启搅拌开关，至干粉（B粉）完全融化即可。将已配制的浓缩B液分装在清洁容器内。 （3）浓缩B液应在配制后24小时内使用。 2、浓缩A液配制浓缩A液的配制流程与浓缩B液配制流程相同。 ~~ ~ 根据透析单位使用透析机型号，决定配制透析液的倍数。按照倍数，计算出氯化钾、氧化钙、氯化镁，醋酸和葡萄糖需要量，加适量纯水配制而成。酸性透析液制咸固体、袋装，也已有市售。 四、质量控制 取浓缩液样品1份，按倍比稀释倍数加透析用水34份。稀释成透析液，检测下列各项指标：①电导度：0.13～0.14s/m；②pH：7.1～7.3；③渗透压：280～300mmol/L；④血气分析：PC02 5.3～8.0kpa（40～60mmHg），HCO330～35 mmol/L。 ~~ ~ 第三篇 血液透析临床操作和标准操作规程 第一章 血液透析的抗凝治疗 血液透析的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环弓I起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。 血液净化抗凝治疗的工作流程如下图 一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态 （一）评估患者出血性疾病发生的风险 1、有无血友病等遗传性出血性疾病。 2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。 3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。 4、严重创伤或外科手术后24小时内。 （二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 ~~ ~ 1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。 2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3、有效循环血容量不足，低血压。 4、长期卧床。 5、先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致扰凝血酶III从尿中丢失过多。 6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。 （三）凝血指标的检测与评估 1、外源性凝血系统状态的评估 选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值 （INR）。PT、凝血酶原活动度和INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和INR缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。 2、内源性凝血系统状态的评估 选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。APTT、CT和ACT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；APTT、CT和ACT缩短提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。 3、凝血共同途径状态的评估 如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT），如果FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB功能异常。 4、血液高凝状态 外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项凝血指标均缩短，则提示患者存在血液高凝状态；易于发生血栓栓塞性疾病。 5、血小板活性状态的评估 ~~ ~ 检测全血血小扳计数和出血时间（BT）初步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常；易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、集聚和释放反应，易于产生血小板柱血栓。对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白－140或血中GMP－140阳性血小板数量，以便明确；是否存在血小极活化。不能检测上述2项指标时，如果患者伴有血浆D－双聚体水平升高，也提示血小板活化。 二、抗凝剂的使用禁忌 （一）肝索或低分子肝素 1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症（HIT） 3、合并明显出血性疾病 4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性<50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶血制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子胖素。 （二）枸橼酸钠 1、严重肝功能障碍。 2、低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足。 3、代谢性碱中毒、高钠血症。 （三）阿加曲班 合并明显肝功甜障碍不宜选择阿加曲班。 （四）抗血小板药物 存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。 三、抗凝剂的合理选择 （一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代 ~~ ~ 谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶III活性在50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D－双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。 （二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗疑血酶III活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝索作为抗凝药物。 （三）对于临床上存在明确的括动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物；或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗。 （四）对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。 （五）对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D－双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。 （六）合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。 四、抗凝剂剂量的选择 （一）普通肝素 1、血液透析一般首剂量0.3~0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 （二）低分子肝素 一般给予60～80IU/kg静脉注射，无需追加剂量。 （三）枸橼酸钠 ~~ ~ 枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h透析器前持续注入，控制透析器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056 mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000m1生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0~1.35 mmol/L；直至血液透析治疗结束。临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。 （四）阿加曲班 一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/（kg·min）或2μg/（kg·min）持续透析器前输注；血液透析治疗结束前20～30分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。 （五）无抗凝剂 血液透析实施前给予4mg/dL妁肝素生理盐水预冲、保留20min后， 再给予生理盐水500ml冲洗；血液透析治疗过程每30~60rain，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和透析器。 五、抗凝治疗的监测 由于血液透析患著的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。 （一）血液透析前和结束后凝血状态的监测 血液透析前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液透析过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液透析结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液透析结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。因此，血液透析前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。从血液透析管路动脉端采集的样本，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态。 （二）血液透析过程中凝血状态的监测 血液透析过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液透析过程 ~~ ~ 中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全身的凝血状态。从血液透析管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。血液透析过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液透析管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中酌凝血状态。 （三）不同抗凝剂的检测指标 1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液透析过程中，从血液透析管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液透析管路动脉端采集的样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。 2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Xa活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子Xa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即时检测，临床指导作用有限。 3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液透析管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。 4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTI'）进行监测。从血液透析管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液透析管路动脉端采集的样本APTT应与治疗前无明显变化。 （四）监测时机 1、对于第一次进行血液透析的患者，推荐进行血液透析治疗前、治 ~~ ~ 疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。 2、对于某个患者来说，每次血液透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。 六、抗凝治疗的并发症与处理 （一）抗凝不足引起的并发症主要包括，：①透析器和管路凝血；②透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。 1、常见原因 （1）因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。 （2）透析过程中抗凝剂剂量不足。 （3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。 2、预防与处理 （1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强透析器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。 （2）应在血液透析实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液透析治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。 （3）有条件的单位应在血液透析治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。 （4）发生透析器凝血后应及时更换透析器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。 （二）出血 1、常见原因 （1）抗凝剂剂量使用过大。 （2）合并出血性疾病。 2、预防与处理 （1）血液透析实施前应评估患者的出血风险。 ~~ ~ （2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估基础上，确立个体化抗凝治疗方案。 （3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。 （4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆。 （三）抗凝剂本身的药物不良反应 1、肝素诱发的血小板减少症（HIT） （1）病因 机体产生抗肝素－血小板4因子复合物抗体所致。 （2）诊断 应用肝素类制剂治疗后5～10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝素5～7日后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。 （3）治疗 停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤浴冶疗，预防血栓形成；发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或低分子胖素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。 2、高脂血症、骨质脱钙 （1）病因 长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子胖素较少发生。 （2）预防与处理 在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子胖素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素D和钙剂治疗。 ~~ ~ 3、低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒 （1）病因 枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或患者存在电解质和酸碱失衡。 （2）预防与处理 采用无钙、无碱、无钠的置换液；治疗过程中密切监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠输入速度和剂量；发生后应改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成份，给予积极纠正。 第二章 血液透析的适应症及禁忌症 患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 一、适应症 （一）终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病eGFR<10ml/min/1.73㎡；糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73㎡。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。Ccr的替代参考指标主要包括以下指标： 1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/d1）。 2、血肌酐≥707.2umol/L （8 mg/d1）。 3、高钾血症K≥6.5 mmol/L 4、化谢性酸中毒HC03≤16.74 mmol/L 5、有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）。 6、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。 （二）急性肾损伤 ~~ ~ 1、急性肾损伤诊断确立，出现容量负荷性高血压、左心衰； 2、高钾血症K≥6.5 mmol/L； 3、血肌酐≥442 mmol/L （5mg/d1）； 4、出现消化道或神经精神症状； 5、存在高分解代谢（每日血尿素氮上升10 mmol/L以上，血肌酐上升177 umol/L以上或血钾上升1～2mmol/L以上）； 6、代谢性酸中毒。 （三）药物或毒物中毒。 （四）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （五）其它：如严重高热、低体温等。 二、禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合血液透析治疗。 第三章 血液透析治疗程序及监测 一、患者血液透析治疗前准备 （一）加强专科随访 1、CKD 4期（估算肾小球滤过率eGFR<30ml/min/1.73㎡）患者均应转至肾脏专科随访。 2、建议每3月评估一次eGFR。 3、积极处理并发症和合并症。 （1）贫血：建议外周血Hb<100g/L开始促红细胞生成素治疗。 （2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗， ~~ ~ 建议维持血钙2.1～2.4mmol/L、血磷0.9～1.5mmol/L、血iPTH70～110pg/ml。 （3）血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。 （4）其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。 （二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备 1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食。 2、当eGFR<20ml/min/l.73㎡或预计6月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。 （三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式 1、系统病史询问及体格检查。 2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。 3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。 （四）择期建立血管通路 1、对于eGFR<30ml/min/l.73㎡患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。 2、血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章）。 3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4、建立血管通路 5、定期随访、评估及维护保养血管通路。 （五）患者eGFR<15ml/min/l.73㎡时，应更密切随访。 1、建议每2－4周进行一次全面评估。 2、评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HC03或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。 3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。 4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的 ~~ ~ 决定作准备。 5、透析治疗前患者应签署知情同意书。 二、血管通路的建立 临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，需较长期血液透析患者应选用长期血管通路。 三、透析处方确定及调整 （一）首次透析患者（诱导透析期） 1、透析前应有肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标，似决定透析治疗分区及血透机安排。 2、确立抗凝方案 （1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液透析的抗凝治疗章节。 （2）抗凝方案 参照血液透析的抗凝治疗章节。 （3）抗凝治疗的监测和并发症处理 参照血液透析的抗凝治疗章节 3、确定每次进析治疗时间 建议首次透析时间不超过2～3小时，以后每次遂渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间（每周2次透析者5.0～5.5小时/次，每周3次者4.0～4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时。 4、确定血流量 首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150～200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。 5、选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对小面积透析器），以减少透析失衡综合症发生。 6、透析液流速 可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。 7、透析液成份 常不作特别要求，可参照透析室常规应用。但如果患者严重低钙，则可适当选择高浓度钙的透析液。 ~~ ~ 8、透析液温度 常设定为36.5℃左右。 9、确定透析超滤总量和速度 根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1～3个月内逐步使患者透后体重达到理想的“干体重”。 10、透析频率 诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第一周透析3～5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2～3次透析。 （二）维持透析期 维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。 1、确立抗凝方案 同上 2、超滤量及超滤速度设定 （1）干体重的设定 干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重，故建议每2周评估一次干体重。 （2）每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。 （3）根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。 3、透析治疗时间依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2次透析者为5.0～5.5小时/次，每周3次者为4.0～4.5小时/次，每周透析时间至少10小时以上。 4、透析治疗频率一般建议每周3次透析；对于残肾功能较好（Kru ~~ ~ 2ml/min/1.73㎡以上）、尿量200ml/d以上且透析间期体重增长不超过3%～5%、心功能较好者，可予每周2次透析，但不作为常规透析方案。 5、血流速度 每次透析时，先予150ml/min血流速度治疗15min左右，如无不适反应，调高血流速度至200～400ml/min。要求每次透析时血流速度最低200~250ml/min。但存在严重心律失常患者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中心律变化。 6、透析液设定 （1）每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定。 （2）透析液流速一般设定为500ml/min。如采用高通量透析，可适当提高透析液流速至800ml/min。 （3）透析液溶质浓度 ①钠浓度常为135~140mmol/L，应根据血压情况选择。顽固高血压时可选用低钠透析液，但应注意肌肉抽搐、透析失衡综合症及透析中低血压或高血压发生危险；反复透析中低血压可选用较高钠浓度透析液，或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析，但易并发口渴、透析间期体重增长过多、顽固性高血压等。 ②钾浓度为0～4.0 mmol/L，常设定为2.0 mmol/L。对慢性透析患者，根据患者血钾水平、存在心律失常等合并症或并发症、输血治疗、透析模式（如每日透析者可适当选择较高钾浓度透析液）情况，选择合适钾浓度透析液。过低钾浓度透析液可引起血钾下降过快，并导致心律失常甚至心脏骤停。 ③钙浓度常用透析液钙浓度为1.25～1.75 mmol/L。透析液钙浓度过高易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，因此当前应用最多的是钙浓度1.25 mmol/L透析液。当存在高钙血症、难以控制的继发性甲旁亢时，选用低钙透析液，但建议联合应用活性维生素D和磷结合剂治疗；血iPTH水平过低时也应选用相对低浓度钙的透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差导致反复透析低血压时，可短期选用高钙透析液，但此时应密切监测血钙、血磷、血iPTH ~~ ~ 水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现严重骨盐代谢异常。 （4）透析液温度为35.5～36.5℃，常设定为36.5℃。透析中常不对透析液温度进行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关，可适当调低透析液温度。对于高热患者，也可适当调低透析液温度，以达到降低体温作用。 四、血液透析操作 （一）血液透析操作的流程： 物品准备→开机自检→安装管路及透析器→密闭式管路预冲→建立体外循环→血液透析→密闭式回血。 （二）操作步骤 1、物品准备 血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对A、B浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B透析液连接。 2、开机自检 （1）检查透析机电源线连接是否正常。 （2）打开机器电源总开关。 （3）按照要求进行机器自检。 3、血液透析器和管路的安装 （1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 （3）按照无菌原则进行操作。 （4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 4、密闭式预冲 （1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 （2）将泵速调至200～300 ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。 ~~ ~ （3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 （4）推荐预冲生理盐水直接流人废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流人开放式废液桶中。 （5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 5、建立体外循环（上机） （1）操作流程：查对姓名、床号→血管通路准备→设置血泵流速50～100ml/min连接动脉端→打开血泵→连接静脉端→开始透析治疗→测量生命体征→记录透析机参数。 （2）血管通路准备 1）动静脉内瘘穿刺 ①检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 ②选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 ③根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。 ④采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。 2）中心静脉留置导管连接 ①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 ②打开静脉导管外层敷料。 ③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 ④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 ⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 ⑥先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 ⑦分别消毒导管接头。 ⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块， ~~ ~ 回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。 ⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 ⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。 （3）血液透析中的监测 （1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。 2）自我查对 ①按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。 ②根据医嘱查对机器治疗参数。 3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次对上述内容，并在治疗记录单上签字。 4）血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。 5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。 6、回血下机 （1）基本方法 1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。 3）调整血液流量至50～100ml/min。 4）关闭血泵。 5）夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。 6）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。 7）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓 ~~ ~ 透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。 8）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3分钟左右。 9）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 10）整理用物。 11）测量生命体征，记录治疗单，签名。 12）治疗结束嘱患者平卧10~20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。 13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。 （2）推荐密闭式回血下机 1）调整血液流量至50～100ml/min。 2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。 3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。 4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。 5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）； 6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。 7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 8）整理用物。 9）测量生命体征，记录治疗单，签名。 ~~ ~ 10）治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。 11）听诊内瘘杂音良好。 12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。 五、透析患者的管理及监测 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。 （一）建立系统完整的病历档案 应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。 （二）透析间期的患者管理 1、加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄人，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。 3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。 4、指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。 （三）并发症和合并症定期评估与处理 ~~ ~ 常规监测指标及其检测频率如下。 1、血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HC03，或C02CP等）。建议每月检查1次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3个月检测1次。 2、铁指标 建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/m1或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。 3、iPTH监测 建议血iPTH水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10～2.37mmol/L（8.4～9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L（3.5～5.5mg/dl）；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下；血iPTH维持在150~300pg/ml。 4、整体营养评估及炎症状态评估 建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。 5、Kt/V和URR评估 建议每3个月评估1次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65%，目标为70%。 6、传染病学指标 必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1～3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。 7、心血管结构和功能测定 包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6～12个月1次。 8、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。 表3.1 血液透析患者常规监测指标及评估频率 指 标 血常规，肝、肾功能，血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HC03－或C02CP等） ~~ 推荐频率 每月1次 ~ 血糖、血脂等代谢指标 铁状态评估 血ipTH水平 营养及炎症状态评估 Kt/V和URR评估 传染病学指标（包括乙肝、每1～3个月（有条件者） 3个月1次 3个月1次 3个月1次 3个月1次 开始透析6个月内，应每1～丙肝、HIV和梅毒血清学指标）3个月1次；维持透析＞6个月，必须检查 心血管结构和功能 六、血液透析并发症及处理 （一）透析中低血压 是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低均10mmHg以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 （1）采取头低位。 （2）停止超滤。 （3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期向仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤；称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Ke－1·min－1）、 ~~ 应6个月1次 6～12个月1次 ~ 设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 （2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。 （3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3、预防 （1）建议应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。 （4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 （5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。 （6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。 （二）肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。 1、寻找诱因 是处理的关键。 透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如 ~~ ~ 低镁血症、低钙血症、低钾血症等。 2、治疗 根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100m1，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。 3、预防 针对可能的诱发因素，采取措施。 （1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过于体重的5%。 （2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。 （3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 （4）鼓励患者加强肌肉锻炼。 （三）恶心和呕吐 1、积极寻找原因 常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫·、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。 2、处理 （1）对低血压导致者采取紧急处理措施（见透析低血压节）。 （2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。 （3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。 3、预防 针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。 （四）头痛 1、积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。 2、治疗 （1）明确病因，针对病因进行干预。 ~~ ~ （2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。 3、预防 针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。 （五）胸痛和背痛 1、积极寻找原因 常见原因是心绞痛（心肌缺血），其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治疗 在明确病因的基础上采取相应治疗。 3、预防 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 （六）皮肤搔痒 是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。 1、寻找可能原因 尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关；其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。 2、治疗 可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。 3、预防 针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度；衣服尽量选用全棉制品等。 （七）失衡综合症 是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 1、病因 发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水 ~~ ~ 向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。 2、治疗 （1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 （2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷，）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。 3、预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。 （1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2～3小时内）、应用面积小的透析器等。 （2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。 （八）透析器反应 既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下。 1、A型透析器反应 主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。 ~~ ~ （1）紧急处理 1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 2）予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 （2）明确病因 主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEl）应用者，也易出现A型反应。 （3）预防措施 依据可能的诱因，采取相应措施。 1）透析前充分冲洗透析器和管路。 2）选用蒸汽或γ射线消毒透析器和管路。 3）进行透析器复用。 4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。 2、B型反应 常于透析开始后20～60min出现，发病率为3～5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。 （1）明确病因 透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。 （2）处理 B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。 （3）预防 采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。 ~~ ~ 表3.2 透析器反应 发生率 发生时间 A型透析器反应 多于透析开始5min内，部分迟至30min 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻B型透析器反应 较低，<5次/10000透析例次 3~5 次/100透析例次 透析开始30～60min 症状 疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹轻微，表现胸痛和背痛 泻、呼吸困难、休克、甚至死亡 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复原因 用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等 ●立即终止透析 原因不清，可能与补体激活有关 ●夹闭血路管，丢弃管路和透析器●排除其它引起胸痛原因 处理 中血液 腺素药物治疗 ●需要时予心肺支持治疗 ●予对症及支持治疗 ●如情况好转则继续透析 ●严重者予抗组胺药、激素或肾上●吸氧 预后 与原因有关，重者死亡 ●避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路 常于30~60min后缓解 ●换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器） ●复用透析器可能有一定预防作用 预防 ●透析前充分冲洗透析器和管路 ●停用ACEI药物 ●换用其它类型透析器 ●采用无肝素透析等 （九）心律失常 多数无症状。其诊疗程序如下： 1、明确心律失常类型。 2、长到并纠正诱发因素 常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。 3、合理应用抗心律失常药物及电复律 对于有症状或—些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需 ~~ ~ 考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。 4、严重者需安装起搏器对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。 （十）溶血 表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。 1、明确病因 （1）血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。 （2）透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、盐等污染。 （3）透析中错误输血。 2、处理 一旦发现溶血，应立即予以处理。 （1）重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。 （2）及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将H6提高至许可范围 （3）严密监测血钾，避免发生高钾血症。 3、预防 （1）透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔钿寻找原因，并及时处理。 （2）避免采用过低钠浓度透析及高温透析。 （3）严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。 （十一）空气栓塞 一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下： 1、紧急抢救 （1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。 （2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。 （3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。 （4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 ~~ ~ 2、明确病因 与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。 3、预防 空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。 （1）上机前严格检查管路和透析器有无破损。 （2）做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。 （3）透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。 （4）透析结束时不用空气回血。 （5）注意透析机空气报警装置的维护。 （十二）发热 透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，开采取相应的防治措施。 1、原因 （1）多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。 （2）透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。 （3）其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。 2、处理 （1）对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液退度。 （2）考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证 ~~ ~ 据和抗生素治疗。 （3）考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。 3、预防 （1）在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。 （2）有条件可使用一次性透析器和透析管路。 （3）透析前应充分冲洗透析管路和透析器。 （4）加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。 （十三）透析器破膜 1、紧急处理 （1）一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。 （2）更换新的透析器和透析管路进行透析 （3）严密监测患者生命体征、症状和体征情况；一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。 2、寻找原因 （1）透析器质量问题。 （2）透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中。 （3）透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关。 （4）对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。 3、预防 （1）透析前应仔细检查透析器。 （2）透析中严密监测跨膜压，避免出现过高跨膜压。 （3）透析机漏血报警等装置应定期检测；避免发生故障。 （4）透析器复用时应严格进行破膜试验。 （十四）体外循环凝血 ~~ ~ 1、原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或扰凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括： （1）血流速度过慢。 （2）外周血Hb过高。 （3）超滤率过高。 （4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂。 （5）透析通路再循环过大。 （6）使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）。 2、处理 （1）轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。 （2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。 3、预防 （1）透析治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。 （2）加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。 （3）避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。 （4）定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。 （5）避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长， ~~ ~ 应加大抗凝剂用量。 七、血液透析充分性评估 对终末期肾病患者进行充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善颈后的重要保证。对血液透析进行充分性评估是改进透析，保证透析质量的重要方法。 （一）血液透析充分性评价指标及其标准 广义的透析充分性指患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义的透析充分性指标主要是指透析对小分子溶质的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V[包括单室Kt/V（spKt/V）、平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std-Kt/V）]和尿素下降率（URR）。 1、评价指标 （1）临床综合指标 临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白等；影像学检查如心脏超声波检查等。 （2）尿素清除指标URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V 2、充分性评估及其标准达到如下要求即可认为患者得到了充分透析。 （1）患者自我感觉良好。 （2）透析并发症较少，程度较轻。 （3）患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压<140/90mmHg，透后血压<130/80mmHg。 （4）血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围。 （5）营养状况良好。 （6）血液透析溶质清除较好。具体标准见后。小分子溶质清除指标单次血透URR，达到65%，spKt/V达到1.2；目标值URR70%，spKt/V1.4。 （二）采取措施达到充分透析 ~~ ~ 1、加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间每周透析计划。 2、控制患者透析间期容量增长。要求透析间期控制钠盐和水分摄入，透析间期体重增长不超过干体重的5%，一般每日体重增长不超过1kg。 3、定期评估和调整干体重。 4、加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。 5、通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调整透析参数等方式保证血液透析对毒毒的有效充分清除。 6、通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法，努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力。 7、定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估，并及时调整治疗方案。 （三）Kt/V测定及评估 Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标。主要是根据动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来。目前常用的是spKt/V、eKt/V和std-Kt/V，其中spKt/V因计算相对简单而应用较广。 1、spKt/V计算 SpKt/V=-ln[透后血尿素/透前血尿素－0.008×治疗时间]+[4－3.5×透后血尿素/透前血尿素]×（透后体重—透前体重） 治疗时间单位：小时。 2、eKt/V计算 是基于spKt/V计算得来。根据血管通路不同，计算公式也不同。 （1）动静脉内瘘者。 eKt/V=spKt/V－（0.6×spKt/V）+0.03 （2）中心静脉置管者 EKt/V=spKt/V－（0.47×spKt/V）+0.02 3、Kt/V评价标准：当Kru<2ml/min/1.73㎡时，每周3次透析患者达到最低要求spKt/V1.2（或eKt/V 1.0，不包括Kru），相当于stdKt/V 2.0; ~~ ~ 如每次透析时间短于5小时，达到URR65%。目标值是spKt/V1.4（或eKt/V1.2，不包括Kru），URR70%。当Kru2ml/min/1.73m2时，spKt/V的最低要求可略有降低（具体见下），目标值应该比最低要求高15%。 （1）残肾尿奉清除率（Kru）2ml/min/1.73m2时（相当于GFR4.0ml/min/1.73m2），spKt/V的最低要求： 1）每周3次透析：spKt/V需达到1.2。 2）每周4次透析：spKt/V需达到0.8。 （2）Kru ≥2ml/min/1.73m2时，spKt/V的最低要求： 1）当Kru 3ml/min/1.73m2时；可考虑每周2次透析spKt/V需达到2.0。 2）每周3次透析，spKt/V带达到0.9。 3）每周4次透析，spKt/V需达到0.6。 表3.3不同残肾功能和透析频率时spt/V最低要求 透析次数（次/周） 2 3 4 5 Kru ＜2ml/min/1.73m2 不推荐 1.2 0.8 0.5 Kru ≥2ml/min/1.73m2 2.0* 0.9 0.6 0.4 *一般不推荐每周2次透析，除非Kru ＞3ml/min/1.73m2 为保证透析充分，要求无残肾功能、每周3次透析患者每次透析时间最少不能小于3小时，每周透析时间需10小时以上。 4、血标本的留取 采取准确的抽血方法是保证精确评价患者Kt/V的前提。根据患者血管通路及抽血时间等的不同，操作规程如下： （1）透前抽血 1）动静脉内瘘者于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。 2）深静脉置管者于透前先抽取10ml血液并丢弃后；再抽血样送检。避免血液标本被肝素封管溶液等稀释； ~~ ~ （2）透后抽血 为排除透析及透后尿素反弹等因素影响血尿素水平，要求在透析将结束时，采取如下抽血方法： 1）方法1 首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50ml/min维持10秒钟，停止血泵，于20秒钟内从动脉端抽取血标本。或首先设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至100ml/min，15～30秒钟后从动脉端抽取血标本。 2）方法2 首先设定超滤速度为0，然后将透析液设置为旁路，血流仍以正常速度运转3~5min后，从血路管任何部位抽取血标本。 5、Kt/V监测 对于透析稳定患者，建议至少每3月评估1次：对于不稳定患者，建议每月评估1次。 6、Kt/V不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正。 （1）原因分析 1）治疗时间 治疗时间没有达到透析处方要求。 ①透析中出现并发症而提前停止或中间暂停透析。 ②患者晚到或因穿刺困难而影响治疗时间。 ③透析机是否因报警等原因而使实际透析时间短于处方透析时间。 ④提前终止透析。 2）血流速度 分析绝对血流速度是否达到透析处方要求。 ①因血管通路或透析并发症原因，透析中减慢了血流速度。 ②血流速度相对降低：如血管通路因素导致血流速度难以达到透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但很大部分为再循环血流，为无效血流。 3）血标本采集 血标本采集不规范可影响kt/V的估算。 ①检查透前血标本采集是杏规范，如是否在开始前采血、中心静脉导管患者抽取送检的血标本前是否把封管液全部抽出并弃除。 ②检查透后抽血是否规范，如是否停止了超滤、血流速度是否调低或停止血泵、是否把透析液设置为旁路、血流调低后是否有一定的稳定 ~~ ~ 时间再抽血。 ③抽血部位是否正确。 4）透析器 应对透析器进行分析及检测。 ①透析器内是否有凝血。 ②透析器选择是否合适（如选择了小面积或KoA小的透析器）。 ③是否高估了透析器性能，如透析器说明书上的清除率数据高于实际清除性能。 5）血液检测 ①如怀疑血液检测有问题，应该再次抽血重新检测，或送检其它单位。 ②抽取的血样应尽快送检，否则会影响检测结果。 6） 其它 ①透析液流速设置错误。 ②错误关闭了透析液（使透析液旁路了）。 ③患者机体内尿素分布异常，如心功能异常患者外周组织中尿素蓄积量增大。 （2）透析方案调整流程 1）保证每次透析时间，必要时需要适当延长透析时间。 2）保证透析中血流速度达到处方要求。 3）严格规范采血，以准确评估Kt/V。 4）定期评估血管通路，检测血流量及再循环情况。要求至少3月检测1次。 5）合理选用透析器。 6）治疗中严密监测，包括管路和透析器凝血、各种压力监测结果、各种透析参数设置是否正确等。 ~~ ~ 第四篇 血液透析质量评价标准 评价 内容 评价标准 符合以下条件者得分，不符合者不得分 透析治疗区及治疗室达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境的要求，备有治疗车、抢救透析治 车及抢救设备 疗区及 血液透析室（中心）应设备传染病透治疗室 析治疗区或透析单元（附加分） 护士站设在便于观察和处理病情的地方 水处理区面积及地面承重符合设备要求 地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件 水处理系统自来水供给量和压力满足设备要求 透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌 复用室与治疗室，水处理和无菌操作的区域分开 复用室保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒，无刺激的水平 复用室位于反渗水的终点 复用室 复用室不存放消毒的医疗材料、透析液、危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂 复用室设有紧急眼部冲洗的龙头 每个病人使用的复用透析器分开储存 清洁区与处置室严格区分 处置室 处置室用来暂时存放生活垃圾和医疗废物，两者分开存放，按要求处理 ~~ 分值 15 评分方法 评分 4 现场查看 1 1 0.5 现场查看 现场查看 现场查看 0.5 现场查看 水处理区 0.4 现场查看 0.3 现场查看 1.5 1 0.5 0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 ~ 工作人员和病人进入透析区的通道分工作 人员 和病 人通 道接 诊区 和病 人休 息室 别设置 工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室 病人更换鞋和病号服（有条件的透析单位）进入接诊区后才进入透析治疗区（附加） 病人在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，医务人员确定病人本次透析的治疗方案 病人休息室与接诊区直接相通，并设有方便病人的服务设施 符合以下条件者得分，不符合者不得分 专业人员上岗要求：血液透析室（中心）医师、护士和技术人员通过专业培训合格后才能上岗。 血液透 析室 （中心） 专业技术人员要求 1 0.5 现场查看 现场查看 1 现场查看 0.5 现场查看 0.5 20 10 现场查看 现场查看 现场查看 血液透析室（中心）由一位副主任医师或以上职称（三级医院）或主治医5 师（二级医院）专管负责，定期查房，解决临床疑难问题 血液透析室（中心）的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定 2 2 现场查看 查阅资料 查阅资料 现场查看 查阅资料 现场查看 查阅资料 现场查看 查阅资料 现场查看 查阅资料 现场查看 查阅资料 现场查看 查阅资料 血液透析室（中心）配备护士长（或护理组长），护理人员相对固定 有20台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有中专以上学历 1 符合以下条件者得分，不符合者不得分 血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发血液透 的注册 析机 血液透析室（中心）为每一台透析机建立档案 12 血液透析室（中心）设水处理设备包括沙滤、除铁、活性碳备要求 水处理 吸附、离子交换等前置系统和反渗水设备 装置等水处理设备由正规厂家生产、~~ 4 2 4 ~ 有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证 有条件的血液透析室（中心）可以使透析器 用透析器复用机，透析器复用机由正2 复用机 规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证（附加） 符合以下条件者得分，不符合者不得分 参照美国AAMI的透析用水标准，每透析用 月应测定一次细菌数量，每三月应测水的标 定一次内毒素含量 准 水处理系统定期维护和保养 购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制透析液 剂室配制（有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用） 透析液的溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档 透析 器的 重复 使用 标准 符合以下条件者得分，不符合者不得分 透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器或管道 复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行 透析器复用使用反渗水 透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测 复用透析器上有相应的标识及相应储存室 根据透析效果决定复用次数 符合以下条件者得分，不符合者不得分 每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面〈10cfu/c㎡，空气〈500cfu/m3，医务人员手10cfu/c㎡） 20 现场查看 查阅资料 现场查看 查阅资料 查阅资料 查阅资料 10 2 血液 透析 用水 及透 析液 6 现场查看 查阅资料 2 20 5 3 3 5 3 2 15 2 查阅资料 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 血液透 析室 消毒隔每班结束后紫外线消毒空气半小时，（中离制度 并有记录 心） 0.5 现场查看 医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，载一次性手套；对不同病人进行操作，更手手套。透析治疗1 现场查看 ~~ ~ 区应设置供医务人员手卫生设备或物品。 工作人员在清洗透析器、管道时加戴围单、袖套、手套。 有传染性乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析治疗，艾滋病病人必须转专科医院透析。有感染患者专用的设备及物品，并标记。 工作人员相对稳定，工作人员上岗前及工作期间定期体验。 透析器、透析管路专人专用，用后在常温下经单独灭菌处理。 1 现场查看 2 现场查看 0.5 1 现场查看 现场查看 现场查看 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 血液透析室所有医疗污水严格消毒后0.5 符合国家《医院污水排放标准》排放。 消毒隔离管理制度 制度 血液透析记录和资料保管制度 新病人首次血液透析前作HCV，HBV实验室检查制度 HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度 血液透析操作记录和病程记录 工作人员学习培训制度 工作人员体检制度 血液透析设备保养维修清洗制度 医生、护士长、护士、技术人员、工勤人员岗位职责 血液透析病人病历档案 1 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 ~~ ~ 第五篇 血液透析中心规章制度 一、血液透析中心工作制度 1、三级医院血液透析中心应该由一位具有副主任医师或以上职称医师全面负责，定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量。由主治医师具体管理透析中心的医疗工作、行政管理、医疗护理和设备安全等。二级医院血液透析中心由具有主治医师以上职称医师负责。 2、血液透析中心应备有透析患者的一般材料、化验检查资料、透析记录单、病程记录等病历资料。 3、血液透析中心要有统一制定的各项规章制度及工作职责。 4、血液透析中心工作人员，必须严格遵守各项操作原则，确保医疗质量及医疗安全。 5、工作期间，工作人员严禁外出、串岗、溜岗。 6、血液透析中心严禁吸烟、点明火，注意用氧安全，保持室内整洁、安静、禁止喧哗。 二、血液透析中心主任职责 1、在院长领导下，负责本中心的医疗、教学、科研、质量控制及行政管理工作。 2、制定本中心工作计划，实施、督促检查，按期总结汇报。 3、领导本中心人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。 4、定期查房，研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。 5、组织本中心人员学习、运用医学先进经验，开展血液净化新技术、新疗法，及时总结经验。 6、督促本中心人员认真执行血液透析各项规章制度和技术操作常规，监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作，严防并及时处 ~~ ~ 理差错事故。 7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导本中心医师帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 8、组织本中心人员业务训练及技术考核，对本中心人员晋升、奖惩提出具体意见，妥善安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学。 9、组织领导本中心的有关人员进行仪器设备的安装、检修及保养工作，审签透析易耗器材的请领和报销，检查使用与保管情况。 10、委托护士长做好血液透析患者的管理及随访工作。 三、血液透析中心医师职责 1、血液透析中心医师应由接受过肾脏内科专科训练并取得相应资格，掌握全面的肾脏内科诊疗操作技术的肾内科专科医师担任。 2、全面负责血液透析中心的常规医疗、教学、科研工作，严格执行血液净化中心各种规章制度。 3、熟悉透析中心各种型号机器性能、操作及常见故障的处置原则。 4、熟练掌握各种血液净化方式的适应症、禁忌症及其操作要领。掌握各种临时性、永久性血管通路的建立方法。掌握各种透析急、慢性并发症的处理方法。 5、认真做好透析患者的病历档案登记、管理，及时了解诊断透析患者的病情，并制定个体化的透析及综合治疗方案。 6、经常巡视患者，随时记录透析患者病情变化，每班进行小查房，每周进行大查房，及时评估透析效果，处理透析并发症，遇到疑难问题时，向上级医生汇报或组织全科进行病例讨论。 7、积极开展各种血液净化新技术、新疗法，并进行临床资料的收集和整理，不断提高医疗质量和透析科研水平。 8、定期检查血液净化中心的医疗、护理质量，每三个月填写质量报告表，严防医疗差错事故的发生。 ~~ ~ 9、定期举行学术讲座，不断提高医护人员素质。为患者举办透析知识咨询和讲座，不断改进医疗服务，贯彻持续性质量改进。 10、完成科室制定的血液透析患者随访工作。 四、血液透析中心护士长职责 1、透析中心护士长在科主任领导下，全面负责透析中心的护理管理工作，协助医生落实持续性质量改进计划。 2、负责本院透析护士的专业技能培训和进修护士的带教，负责护理教学和科研工作，负责护理及医院感染等规章制度的执行。 3、掌握患者的动态情况，并对护理质量进行跟踪调查，及时做好患者、意见的怔询和反馈。 4、定期组织护理教学查房和护理学术讲座，解决护理中的疑难问题。 5、负责透析患者排班、透析护士工作安排，负责对护士工作质量进行考核。 6、负责制定护士奖罚制度和护理员管理制度。 7、负责透析易耗器材的登记和申领，协助进行透析中心的成本核算和控制。 8、参加医生查房，协调医护和有关部门的关系，与工程师加强工作联系，定期进行透析机、水处理机的大消毒。 9、参加对透析患者的健康教育活动，举行丰富多彩的肾友活动，根据本院的实际情况，在主任的委托下成立”肾友会”并开展相应工作，努力增进医患关系。 10、对科室开展人性化服务提出可行性方案。 五、血液透析中心专业护士职责 1、在科主任及护士长的领导下，严格执行各项规章制度及医嘱，严防差错事故的发生。 ~~ ~ 2、接待患者，了解患者的基本情况、年龄、性别、基本病因、透析方法及日期、透析时间、体重增长情况、使用何种血管通路、应用抗凝剂情况、是否有出血倾向（包括女性患者月经来潮）等，根据患者的不同情况，安排床位及准备抢救物品。 3、做好治疗前的准备工作，包括安装血液循环装置及体外循环管道，连接透析管道与血液的通路；熟练掌握动静脉内瘘、人造血管等穿刺技术，做好临时性血管通路的抗凝及感染防治的护理及宣教等，透析护士对预防动静脉内瘘的各种并发症和延长其使用寿命起着决定性的作用。 4、参与抗凝剂的应用并监控体外循环的抗凝效果，发现有出血倾向及时与医生联系，及时处理。 5、识别机器上的各种报警装置，排除故障，使治疗顺利进行，及时发现并协助医生处理治疗中的并发症，定时观测患者的生命体征和观察疾病的变化，并按时记录。 6、应做好安全防范措施，防坠床、管道脱落，并准备好各种抢救物品及药品，协助患者各钟生活护理，了解患者思想动态，做好心理护理，危重患者透析结束后与其所在科室交。 7、指导患者的饮食、日常生活和自我管理，联系家属，告知其注意事项，通知每周透析时间，完成其他治疗，保持工作环境的整洁和安静，对当日透析患者，根据透析情况填写透析记录单。 8、做好血液净化透析器复用使用前后的处理，监控重复使用的效果及并发症。 9、完成透析结束后机器的消毒和清洗，完成床单位的处理及消毒、血液透析中心环境和空气消毒、废弃的透析用品及其他医疗用品的消毒及处理等。 10、测定及了解透析液浓度、透析液保存方法、有效期，注意水处理系统的运转，机器运转异常时及时通知工程师。 11、下班时切断所有电源、水路，关好门窗，确保安全。 12、协助专业医师做好血液透析患者的管理及随访工作， ~~ ~ 六、血液透析中心工程师职责 1、透析技师应具备中专以上学历，有机械和电子学的基础知识。接受过各型透析机、水处理机工作原理、维修知识的专业培训并取得相应资格。 2、具有血液净化和医学相关知识，定期参加血液净化设备技术培训。 3、熟悉本中心透析机的基本工作原则和构造，负责对透析机进行维修和定期保养。 4、了解水处理的基本过程和原则，负责对水处理系统进行定期的消毒、维修和故障的排除，并及时做好记录。 5、了解透析用水的标准，并能定期监测。 6、了解透析液的成分及其与电导度的关系，并定期检测透析液中主要离子的浓度。 7、按时到岗，随叫随到，一般性问题即刻解决，疑难问题2～3天解决或与销售商联系。 8、定期为透析室医护人员进行透析设备一般性能及维护的知识讲座。 七、血液透析中心护理员职责 1、在透析护士的指导下，主要负责搞好透析中心的清洁卫生、运输、标本送检及患者陪护工作。 2、具体负责中心的门窗、地面、桌椅、走廊及厕所浴室等部位的卫生，保持其整洁并定期消毒。 3、负责饮水供应，作好给病人热饭、买饭、喂饭、倒水等工作。 4、及时外送各种检查申请单，检验标本及领送物品，并根据需要，协助接送患者。 5、根据需要帮助患者取处方、取药等。 ~~ ~ 6、做好生活垃圾及医疗垃圾的分类处理工作。 7、熟悉无菌操作规程，避免交叉污染。 八、血液透析中心培训制度 1、血液净化中心医师、护士及技术人员应参加规范的血液透析和医院感染等专业培训，培训合格后方可上岗。 2、每月科室进行业务学习，并建立学习记录本。 3、定期参加院内各种业务学习，并有记录可查。 4、积极参加国内外各种新技术，新疗法的专业培训。 5、认真落实卫生部“患者安全目标”，每月组织一次专题会议讨论医疗护理风险主动报告负责制度的落实。 6、每月组织一次专题会议研究血液透析技术创新工作。 九、血液透析中心护士业务学习制度 1、掌握血透室工作特点及血透室管理。 2、熟练掌握血透机操作技能，及穿刺技巧。 3、熟练掌握机器的维护、保养及常见故障排除的方法，并运用新成就，高新技术去解决存在的问题。 4、熟练掌握危重病人的监护及护理，提高临床护理能力。 5、掌握科室医院感染预防与控制的原则二 6、掌握血透患者心理需要及护患沟通技巧。 7、每月进行两次科内学习，并有记录可查。 8、每月学习结束后由护士长现场提问抽考，每月理论考核一次，要求人人合格。 9、每月进行规范化的操作示范培训，每两个月进行专科操作考核，要求人人合格，由护士长针对存在的问题进行整改。 10、考试考核成绩计人个人档案，落实奖罚制度。 ~~ ~ 十、血液透析中心工作人员体检制度 1、血液透析中心工作人员应积极预防乙型肝炎、丙型肝炎及结核病。 2、血液透析中心工作人员要接种乙型肝炎疫苗、需定期检查乙肝两对半、丙肝抗体、人免疫缺陷病毒抗体及胸部X片，并有资料可查。 3、如工作人员一但感染乙肝、丙肝、艾滋病及肺结核，则应调离血液透析中心工作岗位。 十一、血液透析中心消毒隔离制度 1、血液透析中心的工作人员进入透析室要更换衣服、帽子、鞋子，操作时必须戴口罩，每次操作前应洗手，给患者进行穿刺时，必须戴手套，对另一患者进行操作时更换手套。 2、透析室内无菌物品与污染物品应分别放置，容器、敷料等无菌物品不得有过期现象。 3、治疗室、透析室应整洁，每日用消毒液拖地3次，多功能空气消毒机每日消毒2小时，并有记录可查。 4、血压计的袖带、听诊器每周周一、周四紫外线灯照射消毒，装置瓶每周一、周四更换，送消毒供应中心消毒，一人一脉，吸痰装置用后送消毒供应中心消毒。 5、透析器、管路必须专人专用。按照我国有关规定部门规定，透析器、管路、穿刺针应一次性使用。如需复用，应严格遵守复用规程，将乙肝、丙肝病毒等阳性患者与阴性患者分开冲洗。 6、设有乙肝、丙肝病毒等感染阳性者透析治疗区，所用透析机、复用机、冲洗管路的水池应严格分开、消毒。 7、透析患者床单、被套每用一人次后应及时更换。 8、凡被血液污染的被服、仪器、地面等均应消毒处理后再使用。被血液污染的手应用流动自来水清洗3遍后用快速手消毒剂消毒。 ~~ ~ 9、透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路要按照规定毁形后集中处理。 10、严格非医疗人员及患者家属进入血液透析区，经同意探视者进入透析区应更换探视衣及鞋帽。 11、血液透析中心每月做空气和透析用水细菌培养一次，并有记录可查。 十二、抗HCV、HBV标志物阳性血液透析病人登记制度 1、血液透析中心应对抗HCV、HBV标志物阳性血液透析患者做好详细登记。 2、抗HCV、HBV标志物阳性血液透析患者病历档案等资料应有相应的标识。 3、抗HCV、HBV标志物阳性患者血液透析器及血路管禁止复用。 十三、复用室工作制度 1、复用室应由专人负责处理透析器。 2、严格按照操作规程进行复用处理。 3、准确记录有关数据，透析器应贴标签，发现异常情况应及时向护士长报告。 4、消毒用0.2%－0.4%过氧乙酸消毒需2小时以上。 5、消毒后的透析器按姓名分别放冰柜，并保持冰柜的清洁和整齐。 6、过氧乙酸消毒的透析器可保存一周（8～10℃），超过必须重新消毒。 7、已消毒的物品和未消毒的的物品必须严格分开，严禁未消毒的物品放入冰柜， 8、复用室必须保持卫生，每日紫外线灯照射30分钟，地面每日用消毒液拖地3遍。 ~~ ~ 9、复用室工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、带手套，进复用室前换鞋。 10、每天使用复用系统前，需打开净化水管，放水冲洗数分钟。 11、配置好的消毒液存放不超过1周，以保证消毒液在有效浓度范围内。 12、复用室要有空气消毒措施，每月做空气细菌培养一次，并有记录可查。 十四、新病人首次血液透析前做病毒性肝炎、艾滋病 实验室检查制度 1、新病人首次血液透析前必须行乙肝两对半、抗HCV、抗HIV及抗梅毒螺旋体等实验室检查，结果存档备查。 2、抗HCV、HBV标志物阳性患者应进行分区隔离透析。无条件时进行区域性隔离，使用专用透析机透析。 3；对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCVaRNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 4、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。 5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。 6、HBV标志物阴性患者应进行乙肝疫苗的接种。 7、抗HCV、HBV标志物阳性患者不得进行透析器的复用。 8、抗HIV阳性患者应立即上报医院感控科及属地疾病预防与控制中心。 9、抗HIV阳性患者应转传染病或感染病专科医院治疗。 ~~ ~ 十五、血液透析的告知制度 1、在进行血液透析治疗前，应向患者及其家属说明采取该项治疗的目的、必要性、治疗方案、可能出现的并发症以及费用等相关问题，取得患者及其家属的合作，并签署知情同意书。 2、在血液透析治疗时，血液透析中心的医师应根据病人病情变化给病人将实施的特殊检查、特殊治疗如实告知病人及家屑，征得同意后，填写相关表格并签字（病人不能签字时，必须说明理由）方可执行。 3、如用药情况有更改时，应向病人及家属交待清楚，对药物的使用方法及可能出现的毒副作用一并说明并记录。 4、对难治性疾病、治疗手段缺乏的疾病，应向患者及家属解释并记录。 5、危重病例及时下病危，书写病危通知书，并详细向家属说明病情和预后以及目前实施的抢救方案。病危通知单经签字后一份交家属，一份交医务科。 6、严禁向病人或陪人许诺治疗效果及治疗费用。 7、如病情需要必须要做的检查治疗，病人及家属不愿接受的，须向病人家属解释实施与否的理由和后果并记录签字，不可强行。 8、在操作前应让患者了解该项操作的程序及由此可能带来的不适，取得患者配合。 十六、血液透析中心抢救制度 1、透析治疗室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时” （及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。 2、各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。 3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵 ~~ ~ 药品排列次序。 4、抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救设备、器材、药品的作用功能和使用方法。 5、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、保持输液通畅，行人工呼吸和胸外按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。 6、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓶须经2人核对后方可丢弃。 7、病人在危急情况下，应就地抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交。 8、及时与病人家属及单位取得联系。 9、抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。 十七、血液透析中心查对制度 （1）执行一切医嘱均要严格执行“三查、八对”（三查：备药后查；服药、注射、处事前查；服药、注射、处置后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）制度，落实用手指着发出声音的查对方式。 （2）每天透析前要核对患者姓名、性别、年龄、脱水量、透析方式、透析器型号、肝素剂量。 （3）对实施手术、昏迷、无自主能力的重症患者在血液透析中使用“腕带”标示作为操作、用药、输液等治疗活动前辨识患者身份的一种必备的手段。 （4）一切药物准备后要有第二人核对并签名。使用前按项仔细检查药品质量。 ~~ ~ （5）输血严格执行“三查、八对”，有2人核对并签名，输完后保留血袋备查并粘贴条码，输血开始、完毕应有记录或记录。 （6）患者各种管道在接口处分别予以标识，包括名称、放置时间、特殊要求等，严防意外脱出。 （7）使用无菌用物时检查包装，灭菌日期与灭菌效果。 （8）采取标本时，要查对科室、床号、姓名、检验目的、粘贴条码。 十八、血透病人转运及交制度 1、进入血液透析中心进行血透的病人，护士应详细查对患者的姓名、科室、对患者的病情要有一个全面的了解。正在输液的病人与陪送护士交接好药物名称、滴速、剩余液量、注意事项，并交接好病人皮肤情况、精神状况等。清醒病人要与其做好沟通，解除其焦虑不安情绪。 2、透析结束后，与病房护士详细交待好患者透析过程中的病情变化、用药情况、脱水量、穿刺部位、肢体的血运观察及各注意事项的告知等，如有异常及时报告医生及时处理。 3、透析与灌流治疗的患者肝素用量大，要注意观察患者全身有无出血迹象。 4、血透患者转运途中要有医护人员陪同，途中注意观察患者病情变化，并注意安全，防止意外的发生，并做好交记录。 十九、血液透析中心病历管理制度 1、为了加强血液透析中心病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，血液净化中心应建立病历管理制度，设置专人具体负责本中心病历和病案的保存与管理工作。 2、血液透析中心的病历资料应包括首次透析病历、透析治疗记录单、病程记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时医嘱单、各种知情同意书、病情告知书等资料。 ~~ ~ 3、血液透析中心应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。 4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经本中心病历管理人员同意后查阅。阅后应立即归还。不得泄露患者隐私。 5、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离本中心时，应当由中心指定专人负责携带和保管。 6、血液透析中心应当受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： （1）患者本人或其代理人； （2）死亡患者近亲属或其代理人； （3）保险机构。 7、血液透析中心应当由负责管理病历资料的专（兼）职人员负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。 8、、司法机关因办理案件，需查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 9、病历档案的保存时间自患者最后一次透析治疗之日起不少于3年。 二十、透析机的清洗维修保养制度 1、按正规程序操作，以防损坏机器。 2、保持机器的清洁，每次上机后用清洁抹布擦洗干净，防止生理盐水，消毒液滴在机器上对机器造成腐蚀，下机后用含氯1000～2000ug/L的消毒液进行表面擦洗，防止交叉感染。 ~~ ~ 3、同日两次透析之间应消毒后方可使用。． 4、碳酸氢盐透析后先用反渗水冲洗，然后用冰醋酸进行脱钙清洗，再进行化学或物理消毒，最后用反渗水冲洗干净，常用的消毒液有5%次氯酸钠，3.5%过氧乙酸。 5、机器定期维修保养，至少每月一次。 6、机器使用后及时消毒处理备用。 二十一、透析用水处理制度 1、水处理设备由正规厂家生产，有标准型号有国家药品监督管理局颁发的注册证。 2、参照美国AAMI的透析用水标准制定符合本院实际情况的透析用水标准。 3、定期对水处理系统进行维护、保养及消毒，有记录可查。 4、定期对透析用水进行质量检测，及时发现问题并提出改进意见。 二十二、透析液的配制制度 1、透析粉由有注册说明的正规生产产家提供。 2、不同的透析机型号使用的透析液配方有所不同，因按透析液的说明正确的配制。 3、配置前检查有效期、包装袋有无破损，如有破损、硬结、变色不得使用。 4、装A、B液容器应有明确标识。 5、存放透析液的桶及搅拌桶定期用0．3%过氧乙酸消毒，每月作细菌培养一次。 6、A、B液应现配现用，不得混装，以免产生结晶，导致损害机器。 ~~ ~ 二十三、 配液机维护制度 1、设备在正常使用过程中必须制定配液机消毒制度并有记录。 2、消毒使用3%次氯酸钠20升（淹没过回吸上口，使消毒液能以循环为准）开启电源如同配液过程，不低于10分钟后从外排水阀放出消毒液，并重新注入反渗水至满桶循环20分钟后从排液口放出清洗密度视使用密度而定，每日使用前最好用反渗水稍加桶壁冲洗，从排液口放出。 3、滤罐中滤芯应定期更换。视水质和透析液总量大小定间隔时间长短；也可观察在加压排液时水流，如出现排液速度变慢的情况，就说明应该更换滤芯。 4、箱体内过滤网视情况用水冲洗既可。 5、AB配液机必须分别标记，不可交替使用，防止发生沉淀。 二十四、透析液及透析用水的质量检测制度 1、透析液及透析用水必须符合质量检测标准。 2、透析液的细菌计数（2000cfu/m1，透析用水的细菌计数<200cfu/ml。 3、血透室配置专人负责透析液及透析用水的质量管理工作。 4、每月定期评估透析用水及透析液：透析用水每月测量细菌数、每3个月监测内毒素、无机物及有机物的含量，化学污染物及残余氯的监测并记录。透析液每月测量细菌数、电解质并记录。新安装的水处理系统或怀疑系统有问题时应提高检测频度。 5、透析液的溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并记录。 6、如透析液及透析用水不符合标准，应及时上报医务科、院感科及药剂科等相关科室。如确定水处理设备存在问题而不能及时纠正时应停止使用。 二十五、血液透析中心陪人探视制度 1、为了避免交叉感染，保持病室安静，便于管理，治疗时间禁止陪 ~~ ~ 人入治疗室。 2、如遇特殊情况需陪人入透析室时，则应遵守护士的安排；更换探视衣裤、鞋、帽方可入内，切勿大声喧哗。 ~~ ~ 二十六、血液透析室接诊制度 1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。 2、建立规范合理的透析接诊流程。 3、实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。 4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查，并详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。 5、长期血透患者由医师开好透析处方做好床位分管，护士迎接患者做好透析治疗。 6、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。 7、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。 8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。复用患者签好复用知情同意书。 11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。 ~~ ~ 二十七、护理不良事件登记报告制度 1、各科室建立护理不良事件登记本； 2、发生不良事件，要积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果； 3、当事人按规定时间向护士长及护理部上报事件发生的时间、地点、经过、原因及影响因素、对患者造成的后果以及采取的措施，并认真登记； 4、发生严重不良事件的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定； 5、护理不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论、分析原因，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见； 6、发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告的原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理； 7、护理部每月组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范和改进措施； 8、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进； 9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。 ~~ ~ 二十八、水处理管理制度 1水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋，方能进入水处理间. 2保地面清洁，每天进行空气消毒一次，每次一小时. 3节约用水，每天透析机消毒结束及时关闭水源. 4注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后关闭水泵电源，水处理间门上锁. 5定期对水处理系统进行冲洗. 6脱钙，消毒每三个月一次，按厂家要求进行. 7水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般一月一次. 8每天检查并记录透析用水的电导率，硬度，氯含量，每月进行水处理系统各部位细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测. ~~ ~ 二十九、血透室陪护探视制度 1为确保血透室探的正常医疗秩序，给广大患者营造一个安全，舒适，宁静的治疗环境，避免最大程度地控制患者感染的发生，恳请探视人员配合工作. 2探视时保持病房的整洁，安静， 探视人员不吸烟，不高声喧哗，不做与探视无关的事项，以免影响病人休息. 3探视者不得擅自进入治疗室，水处理，库房等重要场所. 4探视时间为早上:10__10:30下午16__16:30其他时间谢绝探视 5探视时更换衣服，鞋套，戴口罩，帽子 6探视时应安慰鼓励患者，安心养病，配合治疗，不谈影响病人情绪刺激性语言. ~~ ~ 三十、一次性物品管理制度 1一次性使用医疗卫生用药由药剂科统一采购，临床科室不得自 行购入和试用。 2一次性使用无菌透析用品由物流统一采购，医疗用品只能一次性使用。 3使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过期和产品不洁等不得使用，使用时若发现热源反应，感染或其他异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间，种类，临床表现，处理结果，所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位，产品名称，生产日期，批号，供货单位，供货日期，及时报告医院感染管理科，物流以及该产品采购部门. 4使用一次性无菌医疗用品使用后，按照<<医疗废物管理条例>>规定处理，严禁重复使用和回流市场. ~~ ~ 三十一、血透室感染管理制度 环境净化管理制度 （1）医护人员及病人进入透析室前，必须更换衣服和专用鞋，专用 鞋每日清洁消毒。 （2）每日用0.3%～0.5%过氧乙酸或1%Renalin擦拭无菌区和清洁区的物体表面，如桌椅面、透析机表面等，地面每日用消毒液湿拖2次。各室所用的拖把、抹布必须严格分开，并有明确的标志。 （3）每日透析结束后进行紫外线照射2h，平时进行空气流动消毒，并保持温度在24～6℃，湿度在50%～60%。 （4）床单、枕套、治疗巾一人一换并消毒。 （5）血压计、听诊器、血管钳，依表抗阴性和阳性分开使用，每周消毒。 （6）严格陪护和透析过程中的饮食，减少人员流动。 （7） 每月进行一次空气、物品表面、工作人员手的细菌学和微生物学监测，并要求符合最低规定，做好记录。 ~~ ~ 三十二、隔离灭菌管理制度 （1）对新的透析病人必须进行甲肝、HBV、HCV及肝功能检查，表抗阳性的患者实行隔离专区专机透析。 （2）每年不少于2次对透析病人进行甲肝、HBV、HCV及肝功能检查，发现表抗阳性的患者及时隔离专区专机透析。 （3）对一次性物品灭菌合格率要达到100%，使用前核对物品的有效期，使用后应进行消毒毁形置入黄色塑料袋密闭运送，达到无害化处理。 （4）每月对透析用水、透析液进行前瞻性监测；当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等；透析室的空气、物体表面、工作人员的手、仪器表面、使用中消毒剂，进行监测。标准为：透析用水的细菌菌落总数必须≤200 CFU /mL，透析液的细菌菌落总数≤2 00CFU /mL，未检出致病性微生物为合格。空气培养细菌菌落总数≤200 CFU /m 3，物体表面、工作人员的手细菌菌落总数≤5 CFU /cm2，使用中消毒剂细菌菌落总数≤100 CFU /mL，未检出致病性微生物为合格。 ~~ ~ 三十三、无菌操作管理制度 （1）护士在透析操作前必须带口罩、帽子、一次性无菌手套，每 换一个病人必须重新洗手和更换无菌手套。 （2）穿刺部位皮肤严格消毒，透析过程中穿刺部位用治疗巾覆盖，透析结束时按无菌操作进行压迫止血。 （3）对插管透析部位，每日进行消毒更换无菌敷料，检查有无感染征象，透析时连接管路严格无菌操作。 ~~ ~ 三十四、透析器复用管理制度 （1）一次性使用的透析器和乙肝、艾滋表抗阳性患者的透析器严禁复用。 （2）丙肝表抗阳性患者的透析器必须分开单独复用和储存。 （3）可复用的透析器必须经过清洗、检测、灭菌处理并贴上标有患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间的标签才能给同一患者使用。 （4）透析器复用必须有复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。 ~~ ~ 三十五、机器设备管理制度 （1）血透机每换一个病人必须用软水清洁表面并用0.3%~0.5%过氧乙酸或1%Renalin消毒液擦拭消毒。 （2）每次透析结束后开启血透机自动消毒程序，进行每部自动消毒处理。 （3）水处理设备严格执行定期维护，进行反冲、再生和消毒，每月监测反渗水的细菌（≤200 CFU/mL）和内毒素含量（≤2 EU/mL）。 （4）透析器复用机每天使用前必须进行安全和精度自检，结束后必须进行内部自动消毒，定期进行内部清洁和细菌、内毒素的监测。 ~~ ~ 三十六、感染控制监测 1、透析治疗室物体表面和空气监测：每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。 2、透析患者传染病病原微生物监测 （1）对于第一次透析的新入患者或其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步HBV-DNA及肝功能指标的监测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 （2）对长期透析的患者严格至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物一次；保留原始记录并登记。 （3）对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。 （4）如有患者在透析规程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。 （5）对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检查阴性，其后1~3个月应重复检测病毒标志物。 2、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 ~~ ~ 三十七、医务人员感染监测及防范 1、工作人员掌握和遵循血液净化中心感染控制制度和规范。 2、对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。 3、工作人员遇后。 （1）紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。 （2）填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。 （3）被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，建议在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物，阴性者于其后1~3月再检查，仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗。 ~~ 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
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