16年全年病历质控检查总结

一、运行病历：

2021年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：

2、〔一〕、入院记录局部：1、病人根本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

〔二〕、病程记录：1、首次病程记录：1〕局部病史特点不精练，与入院记录根本雷同，未进展归纳、总结； 2〕有错别字，漏字现象，3〕个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4〕遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。

2、病程记录：1〕首次查房记录局部病历无鉴别诊断， 2〕局部病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未表达查房医师水平。 3〕局部病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4〕病例打印不及时，签字不及时。

〔三〕、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能识别。 二、归档病案

2021年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病

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历及普通病历1608份，抽查率%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下： 科别 抽查病历数 针灸康复科 外 科 儿 科 内 科 妇产科 骨伤科 合计 229 313 245 226 255 340 1608 223 290 241 221 249 312 1536 甲级 甲级率 % % % % % % % 6 21 4 5 6 28 70 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 乙级 丙级 返修 全院病历书写普遍存在共性的问题：

1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性病症。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；局部病程粘贴过多，存在重复粘贴。

5、手术病历，在记录方面缺陷比拟多，如：术前小结中无术中、术后考前须知，术后记录缺术后的处理措施及考前须知，手术评估表填写不

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全，重大治疗措施〔手术〕前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关：长期与临时医嘱与各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，局部医师有漏签字。 三、2021年各科室出院病历归档情况

3日内上交病3日后上交病3日归档率〔%〕 93.2% % 7日归档病历数 7日归档率〔%〕 迟交病历数 备注 出院科室 病历总数 历数 历数 内科 1129 1068 1052 77 1121009 1030 % % 100% % 0 外科 妇产科 儿科 841 227 38 超7天病历38份共超134天

476 447 1272 1138 29 % 476 12 0 超7天病历7份共超10天 133 % 7 第 3 页

针灸康复科 骨伤科 876 551 325 496 494 2 % 496 100% 0 % 831 % 45 超7天病历45份共超123天 全院超7天病合计 5317 4523 793 % 5226 % 90 历90份共超267天 2021年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率%，未达二级中医医院评定标准〔90%〕，其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。

四、2021年实施临床路径情况 科室月份 内眩晕 6 科 咳嗽 0 喘病 0 胃肠0 6 0 0 0 8 12 20 0 9 24 23 2 10 15 14 3 10 6 11 6 12 8 7 2 8 10 14 14 5 16 16 5 17 8 11 2 10 9 23 3 11 14 25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计11212216537 第 4 页

炎 癌病 0 便血0 病 外脾心1 科 痛 大隐0 静脉曲张 胆胀 0 便血0 病 疝气 0 石淋 0 肠痈 0 痣 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 4 2 1 2 0 0 1 4 3 2 0 0 10 6 3 1 1 1 2 9 4 2 0 1 0 12 3 8 0 1 4 8 6 8 0 0 3 3 1 3 0 1 2 3 3 1 1 2 3 4 2 2 0 0 30 52 26 29 2 6 0 0 3 1 4 0 11 0 4 0 3 0 16 0 7 0 3 0 4 0 6 0 61 1 1 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 4 2 0 1 1 1 4 1 0 1 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 中风 0 前列0 腺增生 尿路0 感染 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 第 5 页

腱鞘0 囊肿 脑震0 荡 乳腺0 纤维瘤 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 自然4 3 8 9 5 5 3 4 8 10 12 12 83 妇临产产分娩 科 异味0 妊娠 剖宫4 产 癥瘕1 病 骨骨折 1 伤弊病 1 科 儿小儿5 科 泄泻 肺炎0 0 1 2 33 35 22 16 22 49 84 0 2 0 2 0 0 1 2 2 1 1 16 2 0 0 0 2 0 18 0 21 0 23 0 14 1 21 0 24 0 14 0 19 2 0 0 0 2 3 3 1 0 3 3 2 18 12 14 10 9 16 9 19 21 21 18 18 2 4 2 2 0 1 3 1 1 1 2 19 1711594 102 366第 6 页

喘嗽 感冒0 病 急乳0 蛾 胎黄 0 0 0 3 0 2 1 3 1 0 0 1 10 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 4 0 0 0 1 0 3 0 5 0 6 1 5 0 2 0 4 0 3 0 4 0 0 1 34 膝弊1 病 项弊1 病〔神经根型颈椎病〕 0 7 10 15 12 14 14 14 16 8 14 125 腰痛13 9 病〔腰椎间盘突出症〕 27 20 19 20 18 17 19 23 5 20 210第 7 页

面神1 经瘫痪 3 4 3 1 1 1 5 4 1 2 4 30 神经0 性耳鸣 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 胸弊 0 中风 0 弊病 4 脊柱0 炎 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 17 1 12 0 0 0 合计 42 52 114 138 175 182 162 177 194 209 214 267 1922021年全院临床路径实施1926例，占出院病历%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。 五、2021年住院病人抗菌药物使用情况

调查病历分数 使用抗生素人数及所占比例 未使用抗生一联 二联 三联 0497 3(0.6%) 0〔0%) 〔0%494〔%〕 〕 第 8 页

% 素人数及所占比例 抗菌药物使用率 科别 针灸康复科 0肛肠科 219 110〔%〕 5〔%〕 〔0%104〔%〕 〕 外科 849 %) 47〔%) 4%) 303%) 42(%) 345〔%〕 % % % % 儿科 1271 1009(%) 220〔%) 0(0%) 内科 1129 593〔%) 191( 17%) 0(0%〕 0妇产科 476 296〔%〕 39〔%〕 〔0%141〔%〕 〕 0骨伤科 876 369〔%〕 32〔%〕 〔0%475〔%〕 〕 534〔10%〕 4〔0.11904〔%〕 %〕 % % 合计 5317 2875〔%〕 % 2021全院抗菌药物使用率为%，高于国家标准%，较去年下降9%。

2021年1月16日

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