非计划再次手术评审改进

第四章：医疗质量安全管理与持续改进

五、手术治疗管理与持续改进

评审标准编号： 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理

小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症” 监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★ ﹙C﹚

.

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4、对临床手术科室医师与护理人员培训。 ﹙B﹚

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 ﹙A﹚

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 C：

注：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程；将控制“非计划再次手术”

}

作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

￥

附：非计划再次手术管理制度与流程；“非计划再次手术”管理流程图；非

计划再次手术审批表；非计划再次手术上报表非计划再次手术管理规定；临床科室医疗质量安全管理目标考核标准；手术医师能力评价与再授权制度及程序；培训记录表。

B

注：职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 附：职能部门监管记录表 A：

，

注：有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 附：

.

非计划再次手术管理制度与流程

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由科室和医务科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理，质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。

三、科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

~

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，

并主动上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并

在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由科室负责人或上级医师、分管院长签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意，必要时报告院领导。科室须将《非计划再次手术审批表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后即刻通告质量管理委员会，由质量管理委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务科。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

六、手术科室按要求记录非计划再次手术。非计划再次手术术后，手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，手术医生将给予降级授权的处罚。

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九、本制度自下发之日起执行 附件：一、非计划再次手术管理流程 附件：二、非计划再次手术审批表 附件：三、非计划再次手术上报表

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附件一： “非计划再次手术”管理流程图

科室上报 《非计划再次手术审批表》 > 医务科、质量核实患者情况后通报 指示 持续信息发布 相关临床、医技部门 配合 跟踪再次手术过程 ~医务科 院长 必要时 监管术中文件 科室总结监管术后会诊、护理、合并症治疗预后 案例讨论、总结、改进措施、持续改进 * 科室上报《非计划

附件二： 非计划再次手术审批表

科室：

住 姓 名 ' 【 性 别 年 龄 院号 病情摘要 报告医师： 年 月 日 手术名称 - 《 第一次手术 情况 手术时间 麻醉方式 手术医师 再次手术的 原因和目的 @ 再次手术名称 ' 再次手术 准备情况 科室意见： 科主任签字： 年 月 日

医务科意见： 医务部主任签字： 年 月 日 , 质量管理委员会意见： 主任签字： ！ 年 月 日

填写日期：

附件三： 非计划再次手术上报表 科室：

》 姓 名 科室 住院号 | 入 院 诊 断 入 院 时 间 ~ 首次手术时间 再次手术时间

《 首次手术情况 \\ 科主任签名： 主管医师签名： 填写日期：

首次手术后情况 > 、 再次手术原因分析 > 、 整改措施 （ 》

注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。

双古中心卫生院 ! 非计划再次手术管理规定一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。 > 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

临床科室医疗质量安全管理目标考核标准

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（非手术科室100分 手术科室120分）

项目 分基本要求 值 1、缺科室质量管理小组及制度1、科主任负责质量管理与持扣1分 续改进工作，建立科室质量管4 理小组及工作制度，体现全面不够，相同质量问题重复出现质量管理与持续改进工作 无改进扣1分 1、未按规定召开科室质控管理 2、科室质量存在问题改进力度 % $ 得扣分 分 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 , 质 — 2、每月底召开科室质控小组3 会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 小组会议每缺一次扣分 ） 量 管 理 { 1、缺改进工作措施记录每缺一次扣分 1、发现无资格医师值班每发生一次扣分 1、发现无资格医师会诊每> ] 3、严格执行医师法、在未取* 发生一次扣分 得执业医师资格，不能值1、发现无资格医师手术每班、手术、有创操作 发生一次扣分 1、发现无资格医师有创操作每发生一次扣分 4、积极引进新技术、新业务，{ 205 分 … 有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色1有、开展新技术、新业务工作培训加5分

项目 分基本要求 值 及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分 1、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 《 $ 得扣分 分 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 1、无“三基”培训计划扣分 ！ # 、 5、有“三基”培训计划 2 有“三基”培训落实记录 1分 有“三基”操作考核记录 3、无“三基”操作考核记录扣分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣分 2、入径病历未按治疗方案执行3 6、临床路径落实规范 每一例扣分 3、发生变异病历要进行登记， 病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣分 · ） — 2、无“三基”培训落实记录扣 1、未按时限要求修订诊疗常规7、重新修订科内常见疾病诊3 疗常规各种手术操作常规并落实 扣分 2、未按时限要求制定各种手术 操作扣分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 <

项目 分基本要求 值 1、无运行病历自查情况记录扣1分 、 · $ 得扣分 分 - 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 1、有运行病历自查情况记录4 （每月至少5份） 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣2、有终末病历自查情况记录1分 （每月至少5份） 4、记录不完善扣1分 医 疗 ； ￥ & 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病6 3、住院病历书写规范 历扣分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣分。 … 文 书 15分 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣分 1、 门诊病历书写规范 5 2、 门诊处方书写规范 一次扣分 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣分 1、有医疗规章制度 4 2、有诊疗常规 3、有技术操作规范 ! . 2、门诊病历书写不规范每发生 \\ 医 \\ 1、无医疗规章制度扣1分 2、无诊疗常规扣1分

项目 疗 服 务 @ 分基本要求 值 | $ 得扣分 分 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 3、无技术操作规范扣1分 1、缺合理使用抗生素的规范扣1分 2、无用药指征扣1分 ￥ 规 & % 2、有合理使用抗生素的规范，范 ： 3、未按分级原则用药，有越级使用抗生素要有用药指征。按用药扣1分 6 分级原则用药，无越级用药，4、住院患者抗菌药物使用率不 治疗用药要有细菌培养与药超过60%；门诊患者抗菌药物敏检查结果的支持，预防用药使用率不超过20%，每增一个要符合规范 点扣分 5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣分 6、预防用药不规范扣1分 3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应5 体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录 > ( 20分 | 1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因 果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 ^ 一份病历扣分 1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣分 @ 4、严格落实临床用血管理制度 5

项目 分基本要求 值 2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣分 3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分 。 》 $ 得扣分 分 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 1、 二级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对） 1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分 。 医 \\ 2、病历中缺二级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未 重点病人进行，危重病人5 体现理法方药一致性扣1分 床前并记录在本上。& 疗 核 心 … 科主任、主治以上医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 ; 无科主任或副主任医师以上2、疑难、危重病历讨论制度： 1、由科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分 2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分 制 度 。 $ 5 人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中 1、 会诊制度： ； 1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分 30分 ^ ` 会诊医师应为医疗组长以上5 人员在24小时内完成（平诊）急诊会诊应在10分钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 1、死亡病例未讨论扣1分 5 应在患者死亡1周内讨论，由 … 2、病历中无会诊记录扣2分 `

项目 / 分基本要求 值 科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中 ' $ 得扣分 分 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 2、讨论时间超过规定期限扣分 3、病历中缺讨论记录扣分 \" … 1、未执行首诊医师负责制每一5、首诊负责制度： 次扣分 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。5 首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊。 医 疗 & 2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 ： 。 3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣分 核 治。在未确定接受科室前，首心 ^ 4、对病情涉及多个科的患者，诊医师要对患者全面负责 首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 制 度 30分 < 早8点未按时晨会交每6、晨会与值班交制度： 1、医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发3、交本存在漏交或漏接发事件，即刻向上级医师、上级现一次扣分 一次扣分 ~ 2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣分 】 5

项目 分基本要求 值 领导请示汇报。科室建立医师交记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行）交重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交 ~ ： $ 得扣分 分 @ 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 1、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分 抽查内容： 1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣分 < 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的6 重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。 医 疗 安 @ … 2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣分 3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次 ] 全 15分 . 扣分 4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣分 2、严格落实危重患者及手术患者管理制度，加强对危重病2 人、手术病人的管理，并及时填写危重病人、手术病人报告单、上报医务科 1、对于科内危重、手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣分 &

项目 分基本要求 值 3、认真落实告知制度，充分2 尊重患者权益 扣分 $ 得扣分 分 缺陷内容及扣分标准 存在问题及改进措施 2、对告知内容不全面，每人次| 1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣分 。 - 4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅/ 2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣分 , 速，有明确的人员替代制度，5 并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位 【 3、缺抢救设备操作规程扣1分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分 ` , 1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前讨论制度：二级手术要进行术前讨论 3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术/ 1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分 … 围 ~ 1、二级手术未进行术前讨论每一例扣1分 } 手 审批单》 10 术 期 4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生2、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分 素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切3、每月抽查5份围手术期病历，发现一份不合格的扣一份， [ < 管 理

— 项目 ￥ 分基本要求 值 口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生扣完为止。 缺陷内容及扣分标准 $ 得扣分 分 、 存在问题及改进措施 制 素，Ⅱ类切口48小时内停用 度 ~ 【 ~ 抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。 1、术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患6 者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。 2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 、 } 考 、 - 核 手 术 科 室 \" 2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。 3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分， 4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。 】 20分

项目 ！ 分基本要求 值 3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报 缺陷内容及扣分标准 $ 得扣分 分 【 存在问题及改进措施 《手术安全核查表》与《手术6、无“非计划再次手术”相关风险评估表》，规避手术风险。分析记录不得分。 麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 1、实行手术四级管理制度。 1、未实行手术分级管理制度的| - 不得分。 2.发现有违规越级实施手术不得分。 : 2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任4 到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。 3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 $ 3、 未执行审批制度不得分 120 分 - 总分

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手术医师能力评价与再授权制度及程序

为确保手术安全，依据《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格授权实施动态化管理。

一、手术医师能力评价：

（一）手术医师能力评价时间为每两年复评审一次。 （二）评价标准：

1、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手

术权限；

2、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以上外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格的；

（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次可从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术10例以上者； （3）承担本级别手术时间满两年度者；

（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作的并发症的发生率超过标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的； （4）对本级别手术种类完成50%以下的。 二、工作程序

（一）医院业务院长组织专家小组，根据上述规定，对医院外科《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”是指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》。 （二）医务科复核提交医疗质量管理委员会讨论通过。

（三）符合申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，书写《医疗技术临床应用能力技术申请审核表》交本科室主任审核签字提交医务种。

（四）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。

（五）对取消或降低手术操作权限的医师，科主任形成书面意见后，报医务科，医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。 （六）医院医疗质量管理委员会主任签批。 （七）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。 三、监督与管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量管理控制方案》的相关规定追究其责任。

(三)在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：

1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的；

2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的，包括多次发生“非计划再次手术” 的；

3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；

4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的； 5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的；

7、违反医院其他相关规定的。

（四） 手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

荣县双古中心卫生院

培 训 记

录 本

外科

培训记录表

培训时间 培训地点 主讲人 培训主题和主要内容 1 2 3 4 5 6 员工签到： 姓名 签名 姓名 签名 姓名 签名

培训记录表

培训时间 培训地点 主讲人 培训主题和主要内容 1 2 3 4 5 6 员工签到： 姓名 签名 姓名 签名 姓名 签名

荣县双古中心卫生院

监

管 记 录 本

职能部门监管记录表

检查项目 检查科室 医务科

检查时间

检 查 内 容 存 在 的 问 题 改 进 措 施 分 析 总 结 职能部门 督查人员 签字