手术知情通知书

天 长 市 X X X X 医 院

手 术 知 情 同 意 书

患者姓名 性别 年龄 身份证号码 病室 床号 住院日期 住院号 病情摘要： 过敏史： 术前诊断： 拟定手术方式：

拟定手术日期： 年 月 日 拟定手术医师： 拟行麻醉方式：

临时更改手术日期为： 年 月 日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：

□1.麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；

□2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全； □3.术中因解剖位置及关系变异变更术式； □4.术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；

□5.伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成； □6.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全； □7.呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； □8.循环系统并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停； □9.尿路感染及肾衰；

□10.脑并发症：脑血管意外、癫痫；

□11.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题； □12.血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

□13.多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血（DIC）； □14.水电解质平衡紊乱； □15.诱发原有疾病恶化；

□16.术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； □17.再次手术； □18.其他；

本手术提请患者及亲属注意的其他事项：

我已详细阅读以上 内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术，

做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的

患者/法定监护人/委托代理人签名： （需附有效证件复印件、授权文件）

日期： 年 月 日 时 分

主治医师或获得授权的医 务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分

科主任（上级医师）签名：

日期： 年 月 日 时 分

见证人：

本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。 见证人签名、联系方式和有效证件号码 日期： 年 月 日 时 分

决定。