中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)——放射治疗

中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)——放射治疗

2016-03-17

胶质瘤放射治疗原则

一、高级别胶质瘤 

强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量-60Gy，常规剂量分割的方式进行。 

强烈推荐替莫唑胺(TMZ)75mg/m2/d化疗同步放疗，和随后6个周期的TMZ辅助化疗。

二、低级别胶质瘤  

强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-Gy，以1.8-2.0Gy/次。 强烈推荐根据患者预后风险高低来制定治疗策略。

三、大脑胶质瘤病(GC) 

治疗标准未确定，手术可取病理和减瘤减压，主要依赖个体化的放疗和/或化疗。

 

手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法。

放疗是WHOII-III级室管膜瘤术后主要的辅助治疗方式，对于间变性室管膜瘤，推荐脊髓MRI和CSF检查均阴性的患者行肿瘤局部照射，对于上述检查阳性的，须行CSI。

指南对不同类型胶质瘤放射治疗推荐的更新点



高龄患者低分割治疗有效可行

老年患者治疗方案可以根据KPS评分<60分和MGMT 启动子是否甲基化为选择基础，做如下选择：       

指南修改放疗靶区的设定方法

GBM放疗靶区设定：GTV为术后可见病灶和T2/FLAIR异常信号区，GTV向外扩展1-2cm得到CTV，CTV的勾画应是放射治疗医师根据解剖结构进行修正后产生CTVs，在此基础上外扩0.3-0.5cm即PTVs。推荐GTV的剂量60Gy，CTVs的剂量40-50Gy。

标准同步放化疗+辅助化疗(TMZ)； 低分割放疗+同步化疗+辅助化疗(TMZ)； 低分割放疗+辅助化疗(TMZ)； 低分割放疗/标准放射治疗； 单药化疗(TMZ)； 支持治疗/姑息对症处理。

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指南修改放疗时机和作用

术后对低级别胶质瘤患者选择早期放疗还是随访观察存在争议。目前前瞻性随机对照研究显示术后早期放疗可明显延长患者的PFS，但对OS并无明显改善(I级证据)。对年龄较大(＞40岁)或术后有残留预后较差的患者，一致推荐术后尽早放疗。 

复发后再治疗处理原则

复发患者的治疗首选再手术，术后或不能手术时可以进行化疗，尤其是对于过去曾经做过放射治疗，当原化疗也无效时可依次如下处理： ① 换化疗方案；② 可考虑再放疗；③ 支持对症处理。

一般放疗一年以后复发的患者，再放疗也是一个良好的选择，主要针对以下情况：① 新病灶在原靶区范围之外；② 复发病灶较小； ③ 复发病灶的几何位置更有优势。

对于之前未做过放疗的复发患者，首选能否再手术，术后或无法手术者可考虑进行放化疗。再手术后组织病理有改变者，应重新评估，进行新的治疗方案的制定。

GC肿瘤细胞恶性程度高、浸润力强，具有沿神经纤维束扩散的能力，靶区变化较大，过去采用全脑放疗或扩大野照射，长期的随访发现放疗范围过大会加重认知功能障碍。推荐以MRI T2/FLAIR异常信号区域外放0.8-2cm作为局部照射野的靶区。 

放疗靶区的勾画

 指南增加内容：GC放疗的靶区勾画，应以MRI为基本图像，提出I型、II型GC靶区范围设定，同时应勾画出需限定的重要保护器官。照射技术上推荐用IMRT或3D-CRT

 

指南修改GC放疗的剂量，推荐PTV1=45-Gy，PTV2=60Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次 I型GC靶区范围设定如下：

GTV1 = MRI T2/FLAIR上异常区域 CTV1 = GTV1 + 0.7cm(0.5-1.5cm) PTV1 = CTV1 + 0.3cm(0.3-0.5cm) 

II型GC靶区范围设定如下：

GTV2 =强化病灶(增强MRI上的强化灶) CTV2 = GTV2 +0.5cm(0.2-0.5cm) PTV2 = CTV2 + 0.3cm

* 放疗剂量必须要考虑临床获益与放射毒性的平衡。

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局部野照射：远离室管膜腔的原发于颅内的室管膜根据术前和术后的影像(通常用MRI的增强T1和FLAIR/T2)来限定颅内肿瘤的靶区范围，GTV是术前肿瘤的边缘和术后显示的所有异常区域，CTV=GTV+1-2cm，给以照射剂量-59.4Gy，1.8-2Gy/次。 

全脑全脊髓照射：全脑包括硬脑膜以内的区域，全脊髓上起第一颈髓、下至尾椎硬膜囊，全脑全脊髓照射总剂量36Gy，1.8-2.0Gy/次，后续颅内病灶区缩野局部追加剂量至-59.4Gy，脊髓病灶区追加剂量至45Gy。 

脊髓室管膜瘤照射范围：原发于脊髓的室管膜瘤术后无脑脊液播散证据的，推荐局部照射，总剂量45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/次，如果肿瘤位于脊髓圆锥以下时，总剂量可以提高至60Gy。

术后有脑脊液播散证据的，推荐CSI照射，总剂量36Gy，1.8-2.0Gy/次，对脊髓病灶可考虑增加剂量至45Gy，颅内病灶局部加量至-59.4Gy。 以上内容摘自《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015)》.

指南来源：中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南编写组.中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南(2015).中华医学杂志.2016;96(7):485-509.

编辑：张皓 审核：肖穗君 晁帆

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—— 拉布吕耳尔

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