贵州省中小学(幼儿园)教学成果奖申报评审书 (1)

附件2：

贵州省中小学（幼儿园）教学成果奖

申报评审书

成 果 名 称 所 属 阶 段 成 果 类 别 成 果 主 持 人 所 在 单 位

推荐单位名称及盖章 推 荐 时 间 年 月 日

贵州省教育厅 制 2014年11月2日

1

- ！

成果持有者承诺书

在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：

对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

成果主持人签字： 所在单位主要负责人签字（签章）：

年 月 日

2

- ！

填表说明

1.所属阶段 A.学前教育 B.小学教育 C.初中教育 D.高中教育 E.其他（指成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及基础教育与其他教育的衔接等）

2.成果类别：指基础教育各阶段教学成果主要涉及的具体领域，依照教学活动的若干要素细分为如下类别。

A.学习策略、B.教学模式、C.课程资源、D.教学方法、E.评价方式、F.课程改革、G.心理机制、H.儿童游戏、I.习惯养成、J.道德修养、K.技术教育、L.专业发展、M.教学管理、N.教师评价、O.学生评价、P.家庭教育、Q.幼儿发展、R.特殊教育的理论与实践、S.留守儿童、T.其他（基础教育教学活动的其他领域）

3.成果主持人 以个人名义申报的教学成果，请填写个人姓名；以单位名义申报的教学成果，请填写单位全称；为保证教学成果的权属明确，本栏目若出现多个名称的，将予淘汰。

4.主要参加者 以个人名义申报的成果，主要参加者人数不能超过9人；以单位名义申报的成果，主要参与单位不能超过3个。

3

- ！

一、成果简介 成果名称 关键词（3-5个）： 1. 成果概要（800字以内） 研究起止 时间 起始： 年 月 完成： 年 月 4

- ！

2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内） 5

- ！

3．成果创新点（800字以内） 6

- ！

二、成果应用及效果（800字以内） 在本单位实践检验时间 年 月开始至 年 月结束

7

- ！

如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，填写下表。

第1个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担 任务 实 践 效 果（600字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日 8

- ！

第2个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 承担 任务 年 月开始至 年 月结束 实 践 效 果（600字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日 9

- ！

第3个实践检验单位情况 地区或学校名称 实践检验时间 年 月开始至 年 月结束 承担 任务 实 践 效 果（600字以内） 实践检验单位（公章）： 年 月 日 10

- ！

三、成果曾获奖励情况（限填3项） 获奖 等级 颁奖 部门 时间 成果名称 奖项名称

四、成果持有者情况

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写） 1. 主持人情况 姓 名 性 别 出生年月 参加工作时间 最后学历 工作单位全称 通讯地址 及邮编 教 龄 现从事工 作及专长 职称/职务 联系电话 电子信箱 11

- ！

主 要 贡 献 （200字以内） 本 人 签 名： 年 月 日 2. 主要参与人情况（一般不超过9人） 序 号 姓 名 工作单位 承担任务及实际贡献 本人签字 （二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位） 1. 主持单位情况 单位名称 联 系 人 传 真 12

主管部门 联系电话 电子信箱 - ！

通讯地址 邮政编码 （200字以内） 主 要 贡 献 单 位 盖 章 年 月 日 2. 其他参与单位情况（可根据下表自行增设） 单位名称 联 系 人 传 真 通讯地址 主管部门 联系电话 电子信箱 邮政编码 单 位 盖 章 年 月 日 五、市（州、地）教育局（高校）意见

（200字以内） 主 要 贡 献 13

- ！

·本单位完全了解贵州省教育科学规划领导小组办公室的有关管理规定，完全意识到本声明的法律后果由本单位承担。保证课题申报的真实性，认可课题申报人及其所在单位的申报资格，同意上报贵州省教育科学规划领导小组办公室。 ·其他意见 公 章： 负责人签章： 年 月 日 六、专家评审组意见 推荐奖励的等级及理由 专家组长签名： 年 月 日 七、领导小组审批意见

14

- ！

公 章： 负责人签章： 年 月 日 15

- ！

八、附录 （一）成果报告

成果报告需反映成果主要内容和实践探索（包括检验）过程。参照以下要点撰写，不超过8000字：

1.问题的提出；

2.解决问题的过程与方法； 3.成果的主要内容；

4.成果在实施前后的状况比较和分析； 5.成果反思。 （二）附件包

1.关于实践过程及效果的佐证材料、获奖证书复印件等； 2.支撑成果的其他有关材料。

成果附件不得过度包装，文字材料总数不得超过1万字，课件、软件、视频等电子材料的总容量不得超过500M，其他无关材料不得多于3份。如与此要求不符，此类成果将予以淘汰。

16