肝硬化上消化道出血临床分析

维普资讯 http://www.cqvip.com ・４４０・　江西医药２００８年第４３卷第５期　患者有反复咳嗽、咳痰、胸闷并痰中带血１年余。患　食道癌患者病史４个月，呼吸困难１０ｄ。　１．２材料和器械：３例均采用国产常州市智业治疗仪　器研究所生产的镍钛记忆合金气管支气管支架及置　人器　支架为网状支架，支架直径为６　１０ｍｍ，长度　为５０　８０ｍｍ　支架直径选择的标准是：长度大于狭　示：肉芽肿性质，考虑结核。痰刷片示：见里细胞及抗　酸杆菌　血氧饱和度波动在６５～６９％，呼吸急促，脉　率快，急行气管插管，后行气管支架置人，呼吸平稳，　血氧饱和度达９９％　气管支气管重度狭窄是临床急　症，直接危及病人生命。应用气管支气管支架置人能　有效改善患者的通气状况，减轻患者的痛苦，挽救生　命。　窄段１～２ｃ１１１．支架直径相当于正常气管支气管内　径　导丝为日本ＲＦ＊ＧＡ３５１５３Ｍ超滑导丝。Ｏｌｙｍ—　气管支架置人须严格掌握适应症，一般来说，所　有失去手术机会或不愿意接受手术的良恶性气管支　ｐｕｓＰ４０型纤支镜，北京恒瑞美联Ｅａｇｌｅ＇Ｅ１０００ｍａ　ＤＳＡ。　气管狭窄的患者均可用支架治疗　但因儿童气管支　气管长度和宽度在不断发育变化，即增长和增宽，而　支架内径选择就定形，不会适应气管生长，儿童病例　不宜放置支架。其次，气管支气管存在严重感染、炎　症，建议控制后再考虑安置支架［”　１．３操作方法：术前０．５ｈ肌注阿托品０．５ｍｇ、安定　１０ｍｇ　患者仰卧于ＤＳＡ诊治床上，在纤支镜下先用　２％盐酸利多卡因进行气管支气管局部麻醉，再将纤　支镜前端送至狭窄段远端和退至狭窄段近端，分别　采集图象作为定位标记，不能通过的狭窄则在狭窄　近端采集图象．并结合胸部ＣＴ及相关影像资料估　算狭窄长度．选择合适的支架，然后经纤支镜活检孔　插入导丝至支气管远端，保留导丝，退出纤支镜，再　将安装好支架的置人器沿导丝伸人气管或支气管狭　窄部位，按预先确定好的狭窄部位施放支架。待支架　完全放置后．退出支架置人器及导丝，再次进入纤支　自膨式镍钛合金记忆支架经纤支镜置人气道有　三种方法［２１：第一种为经纤支镜置导丝，在Ｘ线监视　下置放支架：第二种在纤支镜直视下置人支架。需在　纤支镜和置人器上标出狭窄段距鼻或Ｅｌ的距离：第　三钟是在纤支镜身外套上外套管并内置支架直接置　人　本组３例均采用第一种方法置人。笔者认为它具　有定位准确，Ｘ线能直视支架置人的全过程，做到心　中有数，危险性小等特点。后两种方法操作时需要狭　窄气管支气管有较大的内径，重度气道狭窄支架置　人易出现缺氧加重的现象　镜确认支架位置及狭窄段管腔扩张情况，退出纤支　镜，采集图象，结束手术。　２结果　３例患者均为一次性放置成功　气管支气管置　入术后，患者胸闷、呼吸困难、窒息感即刻消失　其中　１例患者解除了气管插管的痛苦，血氧饱和度均有　术前应详细阅读患者胸部ＣＴ及有关影像资　料，并结合纤支镜检查结果，认真计算气管支气管狭　窄段部位及长度，按支架选择的标准［３１：长度应大于　狭窄段１～２ｃｍ，支架内径相当于正常气管支气管内　径，选择好支架。尤其是重度狭窄患者，纤支镜无法　通过，不能测量狭窄的远侧端时，须借助ＣＴ及有关　影像资料进行仔细估算　４参考文献　１闫文明，吴建英，王啸天．气管狭窄的金属支架介入治疗．内蒙古医学　显著改善，由原来的６５～８６％上升至９６～９９％．呼　吸、脉搏由快降至正常　术后均有咽部不适感或刺激　性咳嗽，对症处理后症状缓解。２例结核患者继续给　予抗结核治疗，１例食道癌给予放疗　３讨论　本组３例患者均行气管支气管支架置人术后．　使狭窄的气道得以扩张，保持了气道通畅，通气功能　恢复正常，为原发病的治疗提供了机会　本组有１例　患者，于１年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，并消瘦，　加重１个月，并出现胸闷、呼吸困难　人院后纤支镜　杂志，２００３，３５（６）：５３０　２王春亭，李怀臣，雷茂禄．气道支架治疗气管、支气管研究进展．山东　医药．２０００，４０（１９）：５７　３张庆和，徐从景．气管支气管支架置人的临床应用．临床肺科杂志．　２００６，１１（６）：７１９　（收稿日期２００８～０１—２９　修回日期２００８—０４—０７、　肝硬化上消化道出血临床分析　陈翅（浙江省平阳县中医院，平阳，３２５４０１）　摘要目的分析肝硬化上消化道出血的原因，探讨最佳的治疗方法。方法９７例肝硬化上消化道出血病例进行保肝、止血等一般　治疔后，采用垂体后叶素、生长抑素、ＰＰＩ制剂、介入治疗等进行分别治疗。结果９７例中出血停止７８例。出血减少或虽经治疗出　维普资讯 http://www.cqvip.com

江西医药２００８年第４３卷第５期　・４４１・　血量没有减少自动出院ｌ３例　死亡６例，其中包括行介入治疗后仍无效者２例。结论肝硬化上消化道出血时常规内镜检查对　明确肝硬化并发上消化道出血的病因及治疗是有重要意义。对于食管静脉曲张破裂出血者应用生长抑素效果良好。ＰＰＩ制剂对　肝源性溃疡、急性胃粘膜病变所致出血者效果良好。介入治疗对于内科保守治疗无效，外科治疗风险很高或不能进行手术，麻　醉困难的食管静脉曲张破裂大出血患者有其自身优势　关键词肝硬化：上消化道：止血　中图分类号：Ｒ５７５．２　上消化道出血是肝硬化失代偿期的重要并发　症　本研究总结了９７例肝硬化失代偿期患者上消化　道出血的原因和临床治疗经过．报告如下　疗。５３例考虑肝源性溃疡、消化性溃疡及急性胃粘　膜病变导致的出血加用洛赛克或潘托拉唑静脉推　注　１２例做紧急胃镜倾向于门脉高压性胃痛者着重　使用垂体后叶素　１．５预后：９７例中出血停止７８例　出血减少或虽经　治疗出血量没有减少自动出院１３例　死亡６例，其　１临床资料　１．１对象：９７例肝硬化上消化道出血病例均为１９９９　～２００６年我院消化内科住院患者．其中肝炎后肝硬　化５２例．酒精性肝硬化３８例，原因未明肝硬化７　例：男６７例，女３０例；年龄３８～７１岁，平均年龄５２．５　岁。　中包括行介入治疗后仍无效者２例　２讨论　肝硬化引起上消化道出血的原因通常有食管静　１．２诊断与辅助检查：肝硬化诊断标准参照２０００年　全国传染病的寄生虫会议制定的诊断标准。所有病　脉曲张破裂出血、肝源性溃疡、门脉高压性胃病、急　性胃粘膜病变、胃炎、返流性食管炎等。肝硬化门脉　高压时．食管各层静脉均明显扩张，其中以深静脉主　干的扩张、扭曲尤为显著。食管静脉曲张破裂大出血　大多系粘膜下较大的曲张的深静脉破裂．出血量大．　例均常规做腹部Ｂ超、胃镜、肝功、血常规、粪常规　加隐血检查　部分腹水患者做腹腔穿刺。结果如下：　８２例Ｂ超示肝内回声普遍增强增粗．回声分布不均　匀．肝边缘不规则，表面不光滑，血管走向僵直。７２　例门静脉直径大于１．４ｅｒａ　４２例脾厚大于４．０ｃ１ＴＩ．脾　静脉直径大于１．０ｅｍ　２３例探及中到大量腹水　胃镜　表现为呕吐大量鲜血并有黑便．来势凶猛，病人常有　休克．死亡率高达５０％　本组６例死亡者均为食管　静脉曲张破裂出血　食管静脉曲张破裂出血约占上　消化道大出血的三分之一Ⅲ　在肝硬化引起上消化道　出血的病例中．食管静脉曲张破裂者比率最高　急诊　内镜检查报告肝硬化病人上消化道出血由食管静脉　曲张破裂者占２４～４１％．而非静脉曲张破裂者占４５　～检查：３２例发现食管静脉曲张，其中１７例同时有胃　底静脉曲张。３０例发现胃部多发、表浅，部分底部覆　盖薄白苔的溃疡，其中１６例溃疡边缘明显充血、水　肿、糜烂。另７例溃疡形状不规则，基底干净，边缘水　肿不明显。１２例见胃粘膜充血性红斑和糜烂　肝功：　８４例白蛋白（Ａ）＜３５ｇ／Ｌ，８５例球蛋白（Ｇ）＞３０ｇ／Ｌ。７０　例Ａ／Ｇ＜１．２５，７７例ＡＬＴ＞４０ｕ／Ｌ，７９例ＡＳＴ＞４０ｕ／Ｌ，５０　例ＧＧＴ＞５０ｕ／Ｌ，７２例ＰＴ＞１２．ｉｓ，８５例Ｋｍ’＞３１．４ｓ　血　７６％ｔ２１。本组食管静脉曲张破裂占３３％，与文献报　告接近　肝源性溃疡发生率比社会人群消化性溃疡　发生率高　其主要机理是组织胺、５一羟色胺在肝硬化　时解毒功能低下及侧支循环形成等致使这些物质不　经肝灭活直接进入体循环引起胃酸分泌增多和门脉　高压时胃粘膜微循环障碍形成粘膜糜烂出血．发生　溃疡。据报道，在肝硬化时肝源性溃疡发病率高达　３０％ｔ　，而流行病学调查．消化性溃疡在人群中的发　常规６９例ＷＢＣ＜４．ＯｘｌＯ９／Ｌ：８１例Ｈｂ＜ｌｌＯ￣Ａ￣：７５例　ＰＬＴ＜１００ｘｌ０９／Ｌ：大便常规：３７例为黑便，６０例隐血　强阳性。　１．３临床表现：呕鲜血４０例，其中２８例一次呕鲜血　超过１０００ｍｌ　呕咖啡色胃内容物２１例．排黑便３６　病率仅１０～１２％ｔ４１。肝源性溃疡镜下特点与消化性　溃疡不同，表现为溃疡面积小、溃疡表浅、多发和薄　例，休克２５例，腹胀２７例，意识障碍ｉ１例。　１．４治疗方法：一般治疗：包括保肝、补充白蛋白。大　苔『５＿。肝硬化时常伴有的内毒素血症、合并感染时感　染作为应激因素等则是急性胃粘膜病变的原因　门　脉高压性胃病则是肝硬化门脉高压伴发的胃粘膜病　变．此时粘膜下静脉纡曲扩张．粘膜层血管扩张的程　量腹水者水钠摄入．腹腔穿刺放腹水．少尿者利　尿　合并原发性腹膜炎者予以抗感染　休克者予以输　血、扩容、使用血管活性药。所有患者均使用了凝血　酶、立止血。３２例诊断为食管静脉曲张破裂者加用　度超出炎性浸润的程度　常规内镜检查对明确肝硬　化并发上消化道出血的病因及治疗具有重要意义　垂体后叶素、善宁或奥宁，其中８例无效者作介入治　维普资讯 http://www.cqvip.com ・４４２・　江西医药２００８年第４３卷第５期　因为不仅可确定有否有门脉高压性胃病　而食管吞　钡和胃肠钡餐对食管静脉曲张的漏诊率和误诊率高　达５０％ｃ￣　对急性非静脉曲张性上消化道出血还可　治疗对于内科保守治疗无效．外科治疗风险很高或　不能进行手术．麻醉困难的食管静脉曲张破裂大出　血患者有其自身优势　通过注射、热凝以及止血夹止血．大大提高了临床疗　效　在其他治疗手段方面．我们体会在食管静脉曲张　破裂出血中　三腔二囊管的气囊压迫仅仅是一个临　时性止血措施．而不是最后的治疗。而对肝硬化合并　４参考文献　１于皆平，主编．实用消化病学．第１版．北京：科学出版社．１９９９．５０４　２郑芝田．主编．胃肠病学．第２版．北京：人民卫生出版社．１９９５．９２５　３姚希贤，主编．临床消化病学．第１版．天津：天津科技出版社．　１９９９．１４２０　上消化道出血，在一般情况下．ＰＰＩ制剂效果良好，　静脉给予４０ｍｇ奥美拉唑后因ＤＨ迅速上升到６．０　以上　可稳定已形成的血栓．对肝源性溃疡所致上消　化道出血尤为适用　而生长抑素因能选择性直接作　４许国铭，主编．现代消化病学．第１版．北京：人民军医出版社．　１９９９．７１６　５黄锦华，刘志萍．肝源性溃疡６４例临床分析．医学综述，２０Ｑ６，１２　（４）：２５４　用于血管平滑肌　明显减少内脏血流量从而减少门　脉高压病人肝脏的血流量．降低门静脉压力和曲张　的食管静脉压力，适用于食管静脉曲张破裂者。介人　６姚希贤．主编．临床消化病学．第１版．天津：天津科技出版社．　１９９９．１０５９　（收稿日期２００８—０１－２９　修回Ｅｌ期２００８—０３—２４）　国产雷贝拉唑与奥美拉唑治疗反流性食管炎的疗效比较　楼春福丁小云（浙江省宁波市第一医院消化科，宁波，３１５０００）　摘要目的比较国产雷贝拉唑治疗和奥美拉唑在治疗反流性食管炎疗效。方法随机选取在２００６年１　１月～２００７年１０月反流　性食管炎５２例，分２组分别用国产雷贝拉唑治疗和奥美拉唑在治疗。结果对照组和治疗组症及疗效都无显性差异。结论在治　疗反流性食管炎中国产雷贝拉唑比奥美拉唑具有价格优势。　关键词雷贝拉唑；反流性食管炎；疗效　中图分类号：Ｒ５７１　反流性食管炎发病机制复杂．被认为是一种酸　和动力相关性疾病．主要是胃酸及胃蛋白酶反梳至　１．３疗效判定：观察治疗前后反流性食管炎症状的　变化。显效：治疗后完全或基本完全解除症状；有效：　症状有较明显改善；无效：治疗后症状没有改善：总　食管所致食管黏膜损伤所致．抑制胃酸分泌　现将我　们的遇及的５２例资料报告如下：　有效率包括显效与有效２项：胃镜下黏膜糜烂消失　或基本消失为治愈　１．４统计学处理：采用×ｚ检验。　１临床资料　１．１一般资料：凡有反流性食管炎症状者用０１ｙｍｐｕｓ　电子纤维胃镜进行常规检查．经胃镜证实食管炎并　除外溃疡病及胃内占位性病变的患者均作为人选对　象。６８例中男２６例，女３４例；年龄３Ｏ～６１（平均　４６．１）岁；病史３个月～５年，平均３０．２个月．主要症　２结果　见表１．表２　表１　两组临床疗效对比情况　状：反胃５３例，胸骨后痛４０例，烧心５１例，夜间咳　喘７例；，内镜按洛杉矶分级标准：Ａ级Ｂ级Ｃ级Ｄ　级。　１．２方法：将全部病例随机分为类雷贝拉唑治疗组　和奥美拉唑对照组各３４例．在全部用莫沙必利５　ｍｇ，３次／ｄ的基础上，治疗组用雷贝拉唑（豪森公司）　ｌＯｍｇ：，１次／ｄ，２０ｍｇ／次；对照组用奥美拉唑（阿斯利　表２　两组治疗前后内镜检查情况（ｎ＝３４）　康有限公司）２０ｍｇ，２次／ｄ。所有病例在治疗期间停　止使用其他可能影响疗效的药物　６周后复查胃镜　观察疗效