超声消融在肢体静脉血栓形成中的临床应用

４４０　中国中西医结合外科杂志２ｏｏ６年ｌ０月第ｌ２卷第５期　ｓｅｎ等在１９９６年报道一项３１２例导管溶栓多中心前　瞻性的临床试验。１年初次通畅率为６ｏ％，其中血　栓完全溶解患者的１年初次通畅率为７９％，大出血　医学的原则。无论是手术方法取栓、导管溶栓或其　他机械消融的方法的应用，都应该对治疗的风险和　效益以及经济费用等进行综合评估。但实际目前手　术取栓、导管溶栓以及机械溶栓等方法都还缺乏强　有力的证据，因此２００４年美国胸科医师学会（ＡＣ．　ＣＰ）关于静脉血栓栓塞症的循证医学指南指出：对　于急性深静脉血栓形成的患者，推荐不常规应用导　管溶栓（Ｇｒａｄｅ　１Ｃ）；建议导管溶栓的使用应限定于　发生率为１１％，主要为穿刺部位出血。２例（＜１％）　患者因肺栓塞和颅内出血死亡。但是并没有特别报　告导管溶栓（ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，ＣＤＴ）对　减轻症状、降低下肢活动后下肢静脉高压和深静脉　血栓的复发等的远期疗效。与全身溶栓相比，ＣＤＴ　具有微创、直接溶解血栓等优势，但肺栓塞和颅内出　血等局部和全身出血是其广泛应用的主要原　因。如尿激酶颅内出血的风险在０．３％。近年来导　管溶栓的应用不断增加，但目前尚缺乏足够的依据　支持其广泛的应用，有待于今后进一步用大样本的　随机对照结果加以验证。有报告采用超声引导下胭　某些选择性患者，如需要肢体救治者（Ｇｒａｄｅ　２Ｃ）；同　样导管取栓、碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深　静脉血栓形成的初期治疗的应用中，对于急性深静　脉血栓形成患者，推荐不常规应用静脉取栓术　（Ｇｒａｄｅ　１Ｃ）；对于某些选择性患者，如较严重的髂股　静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，可考虑使　用取栓术（Ｇｒａｄｅ　２Ｃ）。　各种治疗方法与标准的抗凝治疗的临床随机对　照试验研究应得到进一步加强。目前深静脉血栓的　治疗还很不统一，应用循证医学，对深静脉血栓形成　的临床治疗策略的制定和实际应用意义重大，可为　静脉或胫后静脉穿刺，将多孔导管置人血栓，持续灌　注尿激酶１６０　０００　Ｕ／ｈ。如在８—２４　ｈ后血栓未溶　解，可将用量增加至２４０　０００　Ｕ／ｈ，灌注持续至血栓　完全溶解，但最长不超过７２　ｈ。每隔１２　ｈ检查血栓　溶解情况和导管位置。该试验目的在于检验该法与　标准抗凝、尿激酶相比较，是否能够更早、更好地溶　解血栓，以及早期溶栓是否能显著提高生活质量。　临床医师制定治疗方案时提供强有力的依据。相信　深静脉血栓这一血管外科常见病和多发病能得到更　好的治疗。　任何一种治疗方法的临床实际应用应符合循证　超声消融在肢体静脉血栓形成中的临床应用　陈翠菊　关键词：超声消融；静脉血栓；手术；腔内治疗　中图分类号：Ｒ　６５４．４　文献标识码：Ａ　文章编号：１００７—６９４８（２００６）０５一Ｏ４４Ｏ一０３　血管内超声消融术，是近年来迅速发展起来的　栓消融仪问世，１９９８年ｌ２月，黑龙江省医院引进第　一种血管重建新方法，２０世纪６０年代初期，由于材　料、技术的，超声在传递过程中造成血管壁的损　一代Ａｃｏｌｙｓｉｓ系统及探头用于治疗下肢动脉阻塞。　２０００年８月，昆明总医院开始应用第二代Ａｃｏｌｙｓｉｓ　系统及探头治疗下肢动脉急、慢性阻塞性疾病，随后　又应用于下肢深静脉血栓形成的治疗，取得良好的　伤，临床应用受到。７０年代末，随着血管超声　技术的迅猛发展及超声导管性能的不断改善，逐渐　进入到临床应用阶段。１９８９年研制出第一代Ａｃｏｌｙ—　ｓｉｓ系统超声血栓消融仪，Ｓｉｅｇｅｌ等应用于溶解冠状　动脉内斑块和血栓，１９９１年Ｒｏｓｅｎｓｃｈｅｉｎ应用于下肢　动脉栓塞治疗。１９９９年第二代Ａｃｏｌｙｓｉｓ系统超声血　疗效。目前国内已有多家医院将这项技术应用于　动、静脉阻塞性疾病。　１经皮穿刺超声消融　超声作为一种新的微创介入治疗，可使阻塞静　脉再通，达到下肢静脉回流的目的。但超声不能完　全消融血栓，不能彻底清除残留血栓，亦不能解决血　成都军区血管外科中心昆明总医院血管外科（昆明６５００３２）　管狭窄。经皮穿刺栓塞血管，不但存在着穿刺盲目　维普资讯 http://www.cqvip.com

中国中西医结合外科杂志２００６年ｌ０月第ｌ２卷第５期　性和困难，而且反复多次穿刺亦会造成血管壁的损　伤。经皮穿刺法亦无法解决股总段血管“超声盲区”　的血栓阻塞。由于以上问题，使超声消融治疗后，容　易发生再堵塞，影响远期疗效，单纯的超声消融治疗　很少能获得满意的治疗效果。因此，超声消融不能　作为深静脉血栓形成的单一治疗手段。　２手术联合超声腔内综合治疗　针对超声消融存在的问题，作者对下肢深静脉　血栓形成采用手术联合超声腔内消融的综合治疗，　临床取得一些成功的经验。　手术联合超声腔内消融综合治疗包括：（１）采用　股部切口，暴露股总静脉段半直视下操作；（２）直视　下介入穿刺作ＤＳＡ静脉血管造影，了解近端回流道　阻塞部位及程度；（３）在导丝引导下应用超声消融技　术在静脉腔内进行消融血栓，打通阻塞静脉；（４）配　合Ｆｏｇａｒｔｙ导管取出残留新鲜和陈旧性血栓；（５）对　已疏通的静脉有狭窄采用球囊扩张成形（ｔｒＩ＇Ａ）；（６）　对ｔｒＩ＇Ａ后有弹性回缩的重度狭窄，植入支架；（７）股　总静脉段“超声盲区”疏通成形，尽可能取出肢体远　端血栓。采用这种暴露股总静脉半直视下以超声消　融术为主，配合导管取栓、股总静脉“盲区”疏通成形　等，形成了更为有效的腔内综合微创治疗技术，应用　于下肢急、慢性下肢深静脉血栓形成的治疗，使下肢　深浅静脉回流道通畅。近４年多来，应用上述腔内　综合治疗急、慢性深静脉血栓形成病人近２００例，取　得了令人满意的疗效。９２％以上血液回流通道，进　入下腔静脉，有效地解除了下肢静脉瘀血状态。在　腔静脉滤器保护下，没有发生肺动肺栓塞和其他严　重并发症及死亡病例。获得比药物治疗和单纯手术　取栓治疗更好的效果。国内已有多家医院开展这项　治疗，同样取得良好的疗效。　３超声腔内综合治疗的适应症和禁忌症　适应于髂一股静脉血栓形成（型或混合　型）：（１）原则上适用于早期患者，病程越短效果越　好，一般在２个月以内的（少数在３个月以内）均可　进行；（２）药物溶栓或导管取栓效果不好或失败；（３）　对药物溶栓有禁忌；（４）急性股青肿；（５）周围型突然　扩展为型的慢性急性发作；（６）对癌性血栓超声　有效；（７）对１年以上深静脉血栓后遗症部分有效，　为相对指征。　以下情况为超声腔内治疗的禁忌症：（１）严重凝　血机制障碍或血友病患者；（２）晚期癌症有远处转移　或盆腔后腹膜肿瘤；（３）对胭静脉以下小腿血栓，病　程４～６个月以上深静脉血栓形成均不宜超声治疗。　４４１　４术后处理　４．１　卧床休息抬高患肢超过心脏平面，主动活动　踝关节，促进血液回流。　４．２压力疗法应用十二腔空气梯度自足、小腿、　大腿从远端向近端充气、间歇性压迫肢体，促进血液　淋巴回流，促进肢体肿胀迅速消退。应用弹力绷带　或穿循序压力袜下床活动。　４．３抗凝溶栓巩固治疗在凝血指标监测下，术后　酌情使用抗凝溶栓、祛聚治疗。抗凝药物一般要求　维持６～１２个月以上，如置有腔静脉滤器或静脉支　架，抗凝药物维持可能需终生服用。　５并发症防治　腔内超声消融是一种新的介入微创治疗，创伤　小、安全、并发症少。治疗过程中可能发生以下并发　症。　５．１全身反应可能与操作过程中反复多次造影，　大剂量造影剂刺激或发生严重造影剂过敏反应有　关。对症处理一般均可得到有效纠正。　５．２术中血尿和伤口渗血　一般与使用肝素用量　有关。碱化尿液，同时控制肝素用量，可以纠正。　５．３血管穿孔或穿人夹层主要原因是机械因素，　与操作不当有关。我院发生率为３．０８％（４／１３０）。　按介入要求常规操作，避免血管穿孔，一旦发生穿孔　迅速退出即可，一般无需特殊处理。　５．４切口淋巴液渗漏发生率高　我院发生率为　６５．３８％。与静脉、淋巴回流障碍，组织水肿压力升　高，手术损伤淋巴管，术后扩张血管药物应用等有　关。术中严密结扎淋巴脂肪组织，皮下另截孔皮片　引流，术后换药，一般１～２周随肢体肿胀好转淋巴　组织液渗出逐渐减少而自行愈好。　此外，少数报道术后健侧并发深静脉血栓形成、　肺动脉栓塞、肾衰等发生，与肢体活动受限、术后残　留血栓或血栓脱落以及置放滤器位置过高等因素有　关。　６影响远期疗效因素　采用超声及腔内综合治疗近２００例的临床结果　比较满意，９２％以上下肢血液回流通道进入下腔静　脉，有效地解决了下肢静脉瘀血状态，近期疗效良　好。经１１６例平均２４个月随访观察，再血栓形成栓　塞２０例，占１７．２４％。其中髂总静脉植入支架５例，　下腔静脉置永久性滤器３例，原发性下腔静脉狭窄　２例，其余１Ｏ例为髂总静脉狭窄，经球囊扩张后血　流一度通畅，术后又发生栓塞。通过上述再血栓形　成及栓塞的病例分析，影响远期疗效可能与滤器、支　维普资讯 http://www.cqvip.com

４４２　中西　结介外科杂志２００６年１ｏ月第１２卷第５　架的植入、狭窄因素末解除、停用抗凝药物或腔内综　合治疗的手术时间延长，以及陈旧性机化血栓用　Ｆｏｇａｒｔｙ导管难以取净及内膜损伤等有关。　部分病人尽管治疗后髂股静脉再栓塞发生，但　临床症状极其轻微，造影显示主干静脉阻塞，但可见　由于腰升静脉及盆壁侧支循环的建立促进丁代偿性　回流　肢体深静脉血栓形成与肺栓塞　李俊海，曹健鹏　关键词：深静脉血栓形成，肺栓塞　中图分类号：Ｒ　６５４．４；Ｒ　５６３．５　文献标识码：Ａ　文章编号：１００７—６９４８（２００６）０５—０４４２—０２　有小部分可能保留下来，并形成血栓延伸，　现在胭　静脉和股静脉甚至下腔静脉内。其中大约半数病人　可能并发肺栓塞，即使发生肺栓塞，但由于大多数栓　子体积较小，往往不引起严重后果。只有那些延伸　的血栓达到足够的长度，脱落后堵塞右心室流出道　或骑跨肺动脉主要分支时，可能发生致死性肺栓塞。　值得一提的是，肺栓塞的栓子７０％～９０％来源于下　肢深静脉。　肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　．ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ＰＥ　，　）是指人体静脉系统内的血栓游离脱落后堵塞了肺动脉所引起严重　肺损害，其中９９％的栓子是血栓性质的，也称为肺　血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰｒＥ）。　肺栓塞的血栓９０％来源于下肢和腹腔深静脉　血栓形成（ｄｅｅｐ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ），而较少见的非　血栓性栓子是脂肪栓塞，外伤及心肺复苏后发生的　肺栓塞，肝癌、肾癌等浸润静脉而出现的癌栓，以及　难产、剖腹产时发生的羊水栓塞。　髂股静脉血栓性静脉炎引起的继发性血栓，继　脉营养以及导管留置诱发的血栓的形成，均可引起　下腔静脉血栓形成。　肺栓毫是一种严重危害人体健康的疾病。以往　发于腹腔脏器感染后的血栓性静脉炎，长期使用静　人们认为肺栓塞发病率在我国可能较低，但近年来　发病数量在增加，其原因可能与诊断水平的提高有　关。大面积急性肺栓塞病情凶险，病死率高，约　ｌｌ％的患者死于发病后ｌ　ｈ以内，未经治疗的肺栓　塞病死率约３０％。肺栓塞由于诊断相对困难，有着　较高的误诊率，有学者报道误诊率高达８０％以上。　因此，提高对肺栓塞的认识，及时准确的诊断，快速　有效的抗凝、溶栓，可减少闭塞血管床的数量，恢复　肺动脉前向血流：通过减小肺动脉的压力和肺血管　阻力，可避免或减少因急性大面积肺栓塞导致的死　上腔静脉也可成为静脉血栓的发生地，其发生　率在１０％以下，多为原发性的，可与长期置管及静　脉营养有关。继发于胸腔内动脉瘤、肿瘤的压迫和　浸润或直接侵入以及缩窄性心包炎亦可引起上腔静　脉阻塞。　２肺栓塞的临床表现及实验室检查　肺栓塞的临床表现与实验室检查所见，在很大　程度上取决于肺动脉栓塞的范围和原　Ｃ￣，ｎ，ｔｉ功能状　态。可从ｌ～２个肺段栓塞无任何症状，到十几个肺　段栓塞引起的急性肺源性心脏病，甚至猝死，因此肺　栓塞的临床谱较广。有些肺栓塞患者的诊断较为困　难，这是因为：（１）栓塞后血栓的自身溶解在时刻进　行；（２）治疗过程中可能发生再栓塞，不同病期的症　亡，有的调查结果显示如能及时正确治疗，病死率可　降低至２％～８％。　１静脉血栓的形成与发展　下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成的部位，　这种血栓常起始于小腿腓静脉或比目鱼肌静脉窦，　而且它们往往是多发的，且体积甚小，绝大多数原始　血栓在数１３内经自发性的纤溶作用而溶解消失，只　状混杂一起；（３）堵塞肺血管床的范围不同；（４）合并　肺梗死；（５）既往有心肺疾病史。　肺栓塞在我国并不少见，已被愈来愈多的资料　所证实，因此，非常重要的是要提高对肺栓塞的诊断　天津市天和医院血管外科（天津３０００５０）　意识。