医疗保险责任书

医疗保险管理工作责任书

为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录》《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《黑龙江省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写个人费用知情告知书《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费以内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写转诊转院审批单，经院医保科审核、分管院长同意签字后报转院患者所属医保管理部门批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍切实做好离休人员医疗管理服务工作。

认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。

7.做好异地参保人员医疗管理服务工作。

严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊、住院及其他事宜按医保局各项管理规定严格执行。

8. 严格执行各项规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物、不得超量并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。

9. 二、检查落实

10. 对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检

查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险规定，服务质量优良的科室和个人，医院将根据经营情况予以表彰。

三、奖惩标准：有下列情形之一的科室，在年终医保奖励中扣除相应的金额，情节严重者，予以相应处罚。

1、未按本责任书要求落实管理措施的；

2、未落实参保人员知情权、不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

3、未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

4、发生重复、分解、过度、超范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

5、其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金流失的；

四、医疗保险责任书每三年签订一次，遇有上级调整，以上级文件为准，科室负责人更换不影响本责任书的执行

本责任书自2016年1月1日至2018年12月31日止。

院领导签字： 科室负责人签字：

2016年12月30日